摘要
自发性冠状动脉夹层（SCAD）已经成为年轻人心肌梗死的一个重要原因。SCAD主要发生在女性中，SCAD所致心肌梗死女性的心血管危险因素的患病率低于动脉粥样硬化所致心肌梗死女性的心血管危险因素的患病率。尽管SCAD并不常见，但人们对该病及其血管造影表现的认识都有所提高。准确快速的诊断至关重要，因为SCAD引起的急性心梗与动脉粥样硬化性心梗在管理上有很大的不同。SCAD可能是潜在的系统性动脉病变（即纤维及发育不良）的一种临床表现形式。
名词解释
SCAD：自发性冠状动脉夹层，即冠脉壁内血肿将心外膜冠状动脉壁的各层分开，伴或不伴内膜撕裂，而且与动脉粥样硬化、医源性损伤或外伤无关。
OCT：光学相干断层成像
STEMI：ST段抬高型心肌梗死
PCI：经皮冠状动脉介入治疗
CCTA：冠状动脉CT血管造影
TIMI：心肌梗死溶栓治疗标准分级，一般用于冠状动脉急性闭塞和（或）再灌注时评价血流。0级（无灌注）；1级（渗透而无灌注）；2级（部分灌注）；3级（完全灌注）。
病理生理学
SCAD的定义是冠脉壁内血肿将心外膜冠状动脉壁的各层分开，伴或不伴内膜撕裂，而且与动脉粥样硬化、医源性损伤或外伤无关。有一种假说认为是内膜撕裂导致了假腔的形成与扩张，但20年前使用血管内超声检查就发现有病例在冠脉壁内发生血肿时没有伴随内膜撕裂。高分辨率光学相干断层扫描（OCT）结果提过了更多的支持假设，即主要事件可能是有血管内皮剥离/破裂导致继发性壁内出血和壁内血肿形成的这一假说。急性心肌梗死发展的最后一个共同途径是由于夹层皮瓣或壁内血肿扩大导致冠脉管腔受压并阻塞（图1）。
图1.SCAD的血管造影、解剖示意图和血管内成像表现。
正常的冠状动脉表现为一条平滑的血管，无管腔不规则的情况。星号表示导丝阴影制品。
1型：具有独特的动脉夹层血管造影表现，包括由于内膜撕裂导致造影剂穿透两条血流通道而导致的多个放射状透明管腔。血管造影上可见分隔两个血流通道的透明皮瓣（左图，箭头）。1型SCAD还可导致造影剂潴留在内膜撕裂处或造影剂清除缓慢。光学相干断层扫描（OCT)显示内膜撕裂（右图，箭头），将真腔和假腔分开。双箭头表示壁内血肿。
2型：是最常见的类型；60%到75%的SCAD患者有这种血管造影诊断。2型SCAD病变较长（通常＞20mm），通常表现为动脉的突然管径变化（血管造影图像，方括号），要么在动脉管径正常的一侧（2A型），要么持续到动脉尖端（2B型）。OCT成像显示壁内血肿。
3型：是SCAD中最不常见的类型，也是血管造影中最难识别的类型。该征象也提示受到壁内血肿的压迫，但3型SCAD的长度通常为20mm或更短。3型SCAD被描述为一种类似动脉粥样硬化的疾病，通常需要冠状动脉内成像来确认诊断。当高度怀疑SCAD、冠状动脉其余相关未见动脉粥样硬化、病变呈线状长（11-20mm)或冠状动脉弯曲时，应考虑这种类型。与2型SCAD病变一样，OCT成像显示有压缩性壁内血肿。冠脉造影期间可以给予硝酸甘油，特别是当怀疑为2型或3型SCAD时，以排除冠状动脉血管痉挛导致血管造影异常的可能性。
4型：被描述为血管完全性闭塞（箭头）。它的外观可能类似于血栓栓塞性闭塞。重复的血管造影显示动脉愈合或冠状动脉外的表现为SCAD的诊断提供了支持。
流行病学
从青春期开始，SCAD可以影响两性。然而，大约90%的这种情况的患者是年龄在47岁到53岁之间的女性。这些患者的典型心血管危险因素的患病率低于动脉粥样硬化疾病引起的心肌梗死患者。来自管理数据集的数据显示，在所有急性心梗病例中，SCAD病因占比不到1%。相反，结合直接血管造影回归的队列研究表明，在50岁以下的女性中，四分之一至三分之一的心肌梗死是由SCAD引起的，而SCAD约占妊娠或围产期心肌梗死的15%至20%。因此，尽管SCAD总体上仍然是心肌梗死的罕见原因，但它在女性心肌梗死中的影响是不可忽视的。关于男性SCAD的数据有限，因为这种情况在男性中的患病率很低。
SCAD的病因尚不清楚，但可能包括与患者易感性和激发因素有关的因素，如情绪压力、身体压力（如极端Valsalva动作、恶心、呕吐、咳嗽或等长运动）、使用兴奋剂或违禁药物，以及激素触发因素（如怀孕）。大量病例报告描述了SCAD与几种炎症性疾病的关系，如系统性红斑狼疮、结节病、炎症性肠道疾病和乳糜泻；然而，登记数据表明，SCAD患者中全身性炎性疾病的患病率很低（在大多数队列中＜5%）。
因此，虽然性激素可能在SCAD的发病机制中发挥作用，但其作用机制和程度尚不清楚。
家族性SCAD病例在一级和二级家庭成员中已有报道，但大多数病例是散发性的，因此不太可能是单基因疾病。对已知导致主动脉病变或结缔组织疾病的基因（如血管Ehler-Danlos综合征、马凡综合征和Loeys-Dietz综合征）进行小组测序的SCAD患者中，致病突变的患病率约为5%至8%。
目前，除了对已诊断为单基因疾病的SCAD患者的一级家庭成员进行基因筛查外，没有明确建议在SCAD事件后对患者无症状的亲属进行常规基因或临床筛查。对于筛查纤维及发育不良患者的家属，确实存在基于专家共识的建议，所以SCAD患者的亲属如果也有纤维及发育不良，可以通过临床检查和影像学来评估，如果有纤维及发育不良的体征或症状，可以检测出纤维及发育不良。
因此，综上所述，这些遗传学研究为论文奠定了基础，即SCAD引起的心肌梗死是一种不同于动脉粥样硬化引起的心肌梗死的病理生理学表现。SCAD患者登记的一致发现是并发非冠状动脉异常的高发生率（图2）。在患病率最高的群体中，有50%的患者伴有肌纤维发育不良。尸检及冠脉成像检查结果表明，SCAD可能是肌纤维发育不良的初始表现。
图2.SCAD的冠脉外血管异常。
一位70岁的女性急性心肌梗死患者，表现为心室颤动和左回旋支的钝缘支的SCAD（图A）。腹部和骨盆的CT血管造影（CTA）显示腹腔动脉夹层（图B，箭头）和左侧髂外动脉的多灶性纤维肌肉发育不良（图C）。一位57岁女性患者被诊断为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和左回旋支钝缘支的SCAD（图D）。冠状动脉造影完成后，右侧髂外动脉的有限股动脉造影显示轻微的瘤样改变和串珠状改变，这与多灶性纤维肌肉发育不良相一致（图E）。CTA还显示右肾动脉纤维肌肉发育不良（图F）。一位35岁的女性分娩第四个孩子2周后出现左前降支（图G）的SCAD。她在SCAD前10年有过左侧颈内动脉夹层，头颈部CTA显示左侧颈内动脉夹层（图H，箭头），右侧颈内动脉和双侧椎动脉多灶性纤维肌肉发育不良。一位47岁的女性出现STEMI，左前降支完全闭塞，推测是有4型SCAD引起（图I，箭头）。CTA（图J，箭头）显示双侧肾动脉、双侧髂外动脉、双侧颈内动脉和椎动脉的纤维肌肉发育不良，以及一个直径6.5mm的左侧颈内动脉瘤（箭头）。
临床症状和体征
超过90%的SCAD患者在初步评估时表现为心肌梗死。约有20%-50%的患者为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），约3%-5%的患者有室性心律失常需要转复，2%出现心源性休克。85%-96%的患者报告的主要症状为胸痛，与手臂、颈部或背部的反射痛有不同程度的相关性。其他症状包括呼吸困难和出汗。
由于最终诊断为SCAD的患者有27%的初始肌钙蛋白水平正常，因此必须重视SCAD的诊断和鉴别，以避免漏诊。
诊断
怀疑SCAD为病因的急性心梗患者应进行冠脉造影来确定诊断，并确定早期血运重建的高危解剖特征。早期识别至关重要，因为SCAD的管理与动脉粥样硬化急性心梗的管理之间存在重要差异。
SCAD包括不同的血管造影类别，主要根据是否存在内膜撕裂来区分（图1）。SCAD可以发生任何冠状动脉中，但最常见累及左前降支及其分支。约10%-15%的SCAD患者发生累及非毗邻动脉的多支SCAD。虽然大多数SCAD病变可单独通过血管造影进行诊断，但将潜在的SCAD与其他冠脉狭窄的原因区分开来仍存在困难。相比动脉粥样硬化引起心梗的患者的治疗方法，对于临床情况稳定的SCAD患者，首选的治疗方法是药物治疗。因此，当血管造影不能诊断SCAD时，可以使用血管内超声或OCT等辅助成像技术来确诊。血管造影提供了动脉的“腔内图”，血管内成像—特别是具有高轴向空间分辨率（15μm）的OCT—可以通过显示真腔和假腔、壁内血肿、夹层皮瓣、窗孔和连接真腔和假腔的入路撕裂来确认SCAD的诊断（图1）。血管内成像还可帮助排除冠状动脉狭窄的其他原因，包括动脉粥样硬化斑块。
尽管血管内成像是一种强大的诊断工具，但据报道，高达8%的SCAD患者中出现了手术并发症（包括夹层扩大、血管内成像采集后血流受阻、医源性夹层和假性管腔）。因此，冠状动脉内成像并非没有风险，它仅适用于无法对SCAD诊断血管造影或经皮冠状动脉介入治疗期间使用冠脉内成像进行指导的情况。
冠状动脉CT血管造影（CCTA）可用于观察夹层皮瓣、狭窄和壁内血肿（被描述为“袖状”壁增厚）。因此，当基于导管的血管造影不能确定SCAD诊断时，尤其是在近端病变情况下，CCTA是一种由吸引力的无创辅助成像形式。然而，CCTA对SCAD的诊断存在局限性。非钙化的动脉粥样硬化斑块可能被误认为壁内血肿，而小血管的CCTA空间分辨率限制了对经常受SCAD影响的血管远端显示；这种有限的可视化可能导致假阴性结果。
患者综合护理
急性心肌梗死的治疗
关于SCAD引起的急性心梗的治疗决策应基于SCAD与冠状动脉粥样硬化病变之间的三个主要差异。首先，SCAD潜在的病理生理学特征是内壁剥离，而不是炎症和血栓形成环境中的斑块破裂/侵蚀。其次，与动脉粥样硬化病变的PCI治疗相比，SCAD的PCI治疗具有挑战性，且短期和长期预后较差。最后，影像学证据显示，随着时间的推移，SCAD病变部位经药物治疗后可愈合，血流恢复，狭窄程度降低（图3）。
图3.SCAD愈合。
图A中冠状动脉造影显示SCAD导致左回旋支的钝缘支几乎闭塞。
图B显示一年后重复冠状动脉造影显示病变动脉完全愈合。
对由SCAD引起的急性心肌梗死患者进行药物治疗或进行血运重建术的决定是复杂的。需要考虑的因素包括患者的临床状态、危险因素、危险心肌的数量以及受影响血管的远端血流程度。
高危临床特征—包括持续性胸痛、持续或恶化的缺血、血流动力学不稳定、休克或临床上明显的室性心律失常。
高危解剖学特征—包括多支血管受累、严重近端夹层或左主干或左前降支开口受累。
SCAD患者的PCI治疗具有挑战性，原因有很多。较长的病变可能需要使用多个支架，冠脉钢丝可能进入假腔并导致血管闭塞，迂曲的冠状动脉可能容易发生医源性损伤，血肿扩散可能导致远端血管不通畅或向更近端血管逆行延伸。
据报道，SCAD患者进行CABG血运重建在技术上是成功的。然而，这项手术通常仅限于高危解剖病变（如左主干和多个近端夹层）且PCI尝试失败的患者，以及那些存在大面积心肌风险且仅靠药物治疗不足以治疗持续缺血的患者。
对急性SCAD患者的综合护理包括充分的住院监测，以发现与夹层扩散和复发性心肌梗死相关的并发症。这些并发症可能表现为心绞痛症状的复发或恶化，新的缺血心电图改变，新的肌钙蛋白水平增加，或新发的室性心律失常。
在因SCAD引起的急性心肌梗死患者出院后3天内再次入院的患者中，45%出现复发性急性心肌梗死，其中半数在出院后2天内出现。尽管血运重建可以改善被剥离血管内的血流，但它并不能防止夹层扩大的风险，而且PCI可能导致30天后再次住院的发生率增加。基于这些原因，目前的共识是SCAD导致的急性心肌梗死患者住院3-5天是合理的，以观察不良的缺血事件。
药物治疗
除了管理SCAD患者的急性心肌梗死，治疗目标是管理慢性胸痛、防止SCAD复发、评估和管理冠状动脉外血管异常，以及提高生活质量（表1）。缺乏前瞻性的临床试验数据来指导SCAD的医疗管理，目前的知识是基于注册数据和专家共识。此外，在给育龄妇女开治疗SCAD的药物之前，医生应该考虑药物的潜在致畸性。
表1.SCAD患者的长期综合治疗。
治疗目标和干预措施包括：
1、管理慢性胸痛：开出抗心绞痛药物处方（如硝酸盐、钙通道阻滞剂和雷诺嗪）；进行缺血测试；考虑心外膜冠状动脉疾病外的其他终点。
2、预防复发性SCAD：予以β-受体阻滞剂；控制高血压；讨论体力活动指南；提供生殖咨询。
3、冠状动脉外血管异常的评价和处理：使用计算机断层血管造影术或磁共振血管造影术进行横断面成像；参考已发表的纤维肌肉发育不良和动脉瘤性疾病的治疗指南。
4、改善生活质量：患者转诊进行心脏康复；管理偏头痛；治疗伴随的心理社会疾病；转诊患者到同伴支持小组。
抗凝
根据心肌梗死治疗指南，通常在诊断SCAD之前就开始抗凝和双联抗血小板治疗。这些药物在SCAD患者中的益处和最合适的持续时间尚未得到证实，需要平衡腔内血栓形成和壁内出血加重导致夹层扩张两方面的风险。由于这些原因，在没有明确的其他适应症的情况下，专家共识认为应在血管造影证实SCAD后停止抗凝治疗。
抗血小板
诊断为SCAD的患者中有约90%出院时至少服用一种抗血小板药物。虽然接受PCI的患者应该接受双联抗血小板治疗，但缺乏来自临床试验的证据来指导SCAD患者使用抗血小板治疗。专家一致认为，在SCAD的急性期可考虑双联抗血小板治疗，对于接受药物治疗的患者最长可使用1年。对于心肌梗死后使用这些药物超过1年的问题，意见不一。由于缺乏高质量的数据，应确定每个患者抗血小板治疗的持续时间。
β-受体阻滞剂、ARB和ACE抑制剂
在SCAD患者中使用β受体阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和血管紧张素转化酶（ACE)抑制剂治疗急性心肌梗死和心力衰竭应遵循主要的协会指南。β受体阻滞剂在防止SCAD复发方面可能有额外的好处。
他汀类药物
SCAD不是由动脉粥样硬化斑块破裂介导的，缺乏数据支持他汀常规用于SCAD引起的心肌梗死患者。队列研究显示他汀用于预防复发性SCAD的结果不尽相同。在缺乏确凿的支持性数据的情况下，他汀类药物的使用可能仅限于那些在治疗高脂血症方法符合主要社会指南的患者。
抗心绞痛治疗
SCAD后的胸痛是常见的，也是再次住院的常见原因。急性心肌梗死后30天内因SCAD再入院的占比为20%。急性心肌梗死后胸痛可能会持续几个月，即使缺血评估正常或重复冠状动脉成像显示愈合。（啥机制啊？大神来分析分析！！）
预防SCAD复发
SCAD后的死亡率很低，3年死亡率为1%，1年内为2%。但心梗复发的概率很高，在3-4年间约为17%-18%。这些复发性心梗大部分是由于复发性SCAD。剧烈的体力活动与SCAD有关，但缺乏确切的支持性数据来确定运动期间的心率限制或可以解除的重量，以防止SCAD的复发。
目前尚缺乏确定妊娠是否是SCAD复发的危险因素的数据。因妊娠而复发的SCAD仅在病例系列中有报道。
冠状动脉外血管异常的评估和处理
目前尚无研究表明SCAD诊断后冠状动脉外血管成像的长期益处。
提高生活质量
SCAD患者中常见的偏头痛、焦虑、抑郁和创伤后应激障碍对患者的生活质量有显著影响。建议对这些情况进行适当的筛查、治疗和转诊。同样，心脏康复是安全的，可以改善情绪健康，减少抑郁、压力和胸痛症状。建议所有因SCAD引起的心肌梗死患者进行心脏康复治疗。最后，患者可能会被转诊到患者组织和同行在线社区，以获得有关参与临床研究的机会的支持、教育和信息。
结论
SCAD是急性心肌梗死的重要原因，尤其影响女性，与动脉粥样硬化心肌梗死病理生理学不同。与血运重建相比，药物管理更受青睐。SCAD可能是潜在系统性动脉病变的初始表现，冠状动脉外血管异常的诊断和治疗是SCAD患者综合管理的重要组成部分。其余管理还包括预防SCAD复发和提高患者生活质量的措施。
1.García-GuimaraesM,BastanteT,MacayaF,etal.SpontaneouscoronaryarterydissectioninSpain:clinicalandangiographiccharacteristics,management,andin-hospitalevents.RevEspCardiol(EnglEd)May14(Epubaheadofprint).2.GadMM,MahmoudAN,SaadAM,etal.Incidence,clinicalpresentation,andcausesof30-dayreadmissionfollowinghospitalizationwithspontaneouscoronaryarterydissection.JACCCardiovascInterv;13:-32.3.SharmaS,KaadanMI,DuranJM,etal.Riskfactors,imagingfindings,andsexdifferencesinspontaneouscoronaryarterydissection.AmJCardiol;:-7.4.SawJ,StarovoytovA,HumphriesK,etal.Canadianspontaneouscoronaryarterydissectioncohortstudy:in-hospitaland30-dayout