第七章 正常产褥
一、重点提示
本单元出题分值较低，考点主要集中在概念、产褥期母体变化、产褥期处理及保健，应重点掌握。二、考点串讲
1.产褥期
2.产褥期母体变化
3.产褥期临床表现
4.产褥期处理及保健一、产褥期定义
从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期，称产褥期，通常规定为6周。二、产褥期母体变化
（一）生殖系统了解
1.子宫体产褥期子宫变化最大。胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程，称子宫复旧，需时6周，主要变化为宫体肌纤维缩复和子宫内膜再生。
（1）宫体肌纤维缩复：于产后1周子宫缩小至约妊娠12周大小，在耻骨联合上方可触及。于产后10日，子宫降至骨盆腔内。子宫于产后6周恢复到孕前大小。子宫重量也逐渐减少，分娩结束时g，产后1周时g，产后2周时g，产后6周恢复至50～60g。
（2）子宫内膜再生：约于产后第3周，除胎盘附着部位外，宫腔表面均由新生内膜覆盖，胎盘附着部位全部修复需至产后6周。
2.子宫下段及宫颈变化于产后2～3日，宫口仍可容纳2指。产后1周后宫颈内口关闭，宫颈管复原。产后4周宫颈恢复至非孕时形态。分娩时常发生宫颈外口3点及9点处轻度裂伤，使初产妇的宫颈外口由产前圆形（未产型），变为产后“一”字形横裂（已产型）。
3.阴道及外阴阴道黏膜皱襞约在产后3周重新显现，但阴道于产褥期结束时仍不能完全恢复至未孕时的紧张度。分娩后外阴轻度水肿，于产后2～3日内逐渐消退。会阴部若有轻度撕裂或会阴侧切缝合，均能在产后3～4日内愈合。处女膜在分娩时撕裂形成残缺的处女膜痕。
4.盆底组织若能于产褥期坚持做产后健身操，盆底肌有可能恢复至接近未孕状态。若盆底肌及其筋膜发生严重撕裂造成骨盆底松弛，可导致阴道壁脱垂及子宫脱垂。
（二）乳房产后1个月内易得乳腺炎
产后乳房的主要变化是泌乳。当胎盘剥离娩出后，产妇血中低雌激素、高催乳激素，乳汁开始分泌。婴儿每次吸吮乳头时，促进乳汁分泌。吸吮是保持乳腺不断泌乳的关键环节。不断排空乳房，也是维持乳汁分泌的重要条件。乳汁分泌量与产妇营养、睡眠、情绪和健康状况密切相关，保证产妇休息、足够睡眠和营养丰富饮食，避免精神刺激至关重要。
胎盘剥离娩出后，产妇进入哺乳期。母乳喂养对母儿均有益。哺乳有利于产妇生殖器官更快恢复。初乳是指产后7日内分泌的乳汁，极易消化，是新生儿早期最理想的天然食物。接下来4周内乳汁转变为成熟乳，蛋白质含量渐少，脂肪和乳糖含量渐多。初乳及成熟乳均含大量免疫抗体，有助于新生儿抵抗疾病侵袭。多数药物经母血渗入乳汁，产妇于哺乳期间用药需考虑该药物对新生儿有无不良影响。
（三）循环系统及血液系统
产褥早期血液仍处于高凝状态，有利于胎盘剥离创面形成血栓，减少产后出血量。血纤维蛋白原、凝血酶、凝血酶原于产后2～4周内降至正常。血红蛋白水平于产后1周左右回升，白细胞总数于产褥早期仍较高，可达（15～30）×/L，一般1～2周恢复正常，淋巴细胞稍减少，中性粒细胞增多，血小板数增多。红细胞沉降率于产后3～4周降至正常。三、产褥期临床表现
（一）生命体征
产后体温多数在正常范围内。产后24小时内略升高，不超过38℃，与产程延长致过度疲劳有关。产后3～4日出现乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，伴37.8℃～39℃发热，称泌乳热，持续4～16小时，体温即下降，不属病态，需排除感染引起的发热。产后脉搏在正常范围内。产后呼吸深慢，每分钟14～16次。产褥期血压平稳。
（二）子宫复旧
胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底在脐下一指。产后第1日略上升至脐平，以后每日下降1～2cm，至产后10日子宫降入骨盆腔内。
（三）产后宫缩痛
产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛称产后宫缩痛。于产后1～2日出现，持续2～3日自然消失。多见于经产妇。
（四）恶露
产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。
1.血性恶露含大量血液得名。色鲜红，量多，有时有小血块。有少量胎膜及坏死蜕膜。血性恶露持续3～4日。
2.浆液恶露含多量浆液得名。色淡红。有较多的坏死蜕膜组织、宫颈黏液，少量红细胞及白细胞，且有细菌。浆液恶露持续10日左右。
3.白色恶露含大量白细胞，色泽较白得名。含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等。持续3周干净。四、产褥期处理及保健
（一）产褥期处理
1.产后2小时内的处理产后2小时内极易发生严重并发症，如产后出血、子痫、产后心力衰竭等，故应在产房严密观察。
2.饮食产后1小时可让产妇进流食或清淡半流食，以后可进普通饮食。
3.排尿与排便应鼓励产妇尽早自行排尿。产后4小时内应让产妇排尿。产褥早期腹肌、盆底肌张力降低，容易便秘，鼓励多吃蔬菜及早日下床活动。
4.观察子宫复旧及恶露每日应于同一时间手测宫底高度，以了解子宫复旧情况。每日应观察恶露数量、颜色及气味。若子宫复旧不全，红色恶露增多且持续时间延长时，应给予子宫收缩剂。
5.会阴处理用0.05%聚维酮碘液擦洗外阴，每日2～3次。
6.乳房护理推荐母乳喂养，按需哺乳。母婴同室，做到早接触、早吸吮。于产后半小时开始哺乳，此时乳房内乳量虽少，通过新生儿吸吮动作刺激泌乳。哺乳的时间及频率取决于新生儿的需要及乳母感到奶胀的情况。
（1）乳胀：多因乳房过度充盈及乳腺管不通畅所致。哺乳前湿热敷3～5分钟，并按摩、拍打抖动乳房，频繁哺乳、排空乳房。
（2）催乳：乳汁不足鼓励乳母树立信心，指导哺乳方法，按需哺乳、夜间哺乳。
（3）退奶：产妇不能哺乳应尽早退奶。停止哺乳的同时，少进汤汁，其他退奶方法有：①生麦芽60～90g，水煎当茶饮，每日一剂，连服3～5日；②芒硝g分装两纱布袋内，敷于两乳房并包扎，湿硬时更换；③维生素Bmg口服，每日3次，共5～7日。
（4）乳头皲裂：严重者应停止哺乳。
（二）产褥期保健
产褥期保健的目的，是防止产后出血、感染等并发症发生，促进产后生理功能恢复。
1.适当活动及做产后健身操产后尽早适当活动。经阴道自然分娩的产妇，产后6～12小时内起床轻微活动，于产后第2日可在室内随意走动，按时做产后健身操。行会阴侧切或行剖宫产的产妇，可适当推迟活动时间。拆线后伤口不感疼痛时，也应做产后健身操。做产后健身操，有利于体力恢复、排尿及排便，避免或减少静脉栓塞的发生，且能使骨盆底及腹肌张力恢复。
2.计划生育指导已恢复性生活，应采取避孕措施。原则是哺乳者以工具避孕为宜；不哺乳者可选用药物避孕。
3.产后检查包括产后访视和产后健康检查。产妇访视至少3次，第一次在产妇出院后3日内，第二次在产后14日，第三次在产后28日。产妇应于产后6医院做产后健康检查。
（三）母乳喂养
母乳喂养对母婴健康均有益。
1.对婴儿有益①提供营养及促进发育：母乳中所含营养物质最适合婴儿的消化吸收，生物利用率高，其质与量随婴儿生长和需要发生相应改变。②提高免疫功能，抵御疾病：母乳中含有丰富的免疫蛋白和免疫细胞，前者如分泌型免疫球蛋白、乳铁蛋白、溶菌酶、纤维连接蛋白、双歧因子等；后者如巨噬细胞、淋巴细胞等。母乳喂养能明显降低婴儿腹泻、呼吸道和皮肤感染率。
③有利于牙齿的发育和保护：吸吮时的肌肉运动有助于面部正常发育，且可预防因奶瓶喂养引起的龋齿。④母乳喂养时，婴儿与母亲皮肤频繁接触，母婴间情感联系，对婴儿建立和谐、健康的心理有重要作用。
2.对母亲有益①有助于防止产后出血：吸吮刺激使催乳激素产生同时促进缩宫素的产生，缩宫素使子宫收缩，减少产后出血。②哺乳期闭经：哺乳者的月经复潮及排卵较不哺乳者延迟，母体内的蛋白质、铁和其他营养物质通过产后闭经得以储存，有利于产后恢复，有利于延长生育间隔。③降低母亲患乳腺癌、卵巢癌的危险性。
第八章 病理妊娠
一、重点提示
本单元几乎每年必考，每年7～8题，考点主要集中在各种病理妊娠的临床表现及诊断方面，其次是治疗，应重点掌握。本单元考查形式灵活，常结合临床表现与治疗等方面综合考查。二、考点串讲
1.流产
2.早产
3.过期妊娠
4.异位妊娠
5.妊娠期高血压疾病
6.妊娠剧吐
7.胎盘早剥
8.前置胎盘
9.双胎妊娠
10.巨大胎儿及肩难产
11.羊水过多
12.羊水过少
13.胎儿生长受限
14.死胎
15.胎膜早破
16.胎儿窘迫一、流产
概念：妊娠不足28周,胎儿体重不足克而终止者称为流产。
先兆流产
难免流产
不全流产
完全流产
流产各种类型的鉴别
鉴别内容
先兆流产
难免流产
完全流产
不全流产
阴道出血
少量
增多
无
多
排出物
无
/
全部分
部分
胎膜
未
破或未破
破
破
宫颈口
关闭
扩张、堵塞物
关闭
开放、堵塞物，持续出血
子宫
与妊娠月份符合
稍小于妊娠月份
正常大小
稍小于妊娠月份
BUS
可见妊娠囊
可见妊娠囊
无妊娠囊
无胎心
（1～2共用题干）
女性，29岁，结婚两年未育，现停经8+周，感下腹隐痛伴阴道少许流血3天。妇检：阴道少许血液，宫颈口未扩张，子宫约50+天孕大，软，双附件正常。
1.最可能的诊断是
A.子宫肌瘤
B.慢性盆腔炎
C.先兆流产
D.功能失调性月经紊乱
E.子宫腺肌病
C
2.最佳治疗方案是
A.诊断性刮宫
B.药物人工周期治疗
C.抗感染治疗
D.保胎治疗
E.手术切除子宫
D
女，29岁，下腹部阵发性疼痛及阴道流血2天，停经48天，妇科检查，子宫稍大，宫口开大2cm，胎囊堵塞于宫颈口内，本例最可能的诊断是
A.难免流产
B.不全流产
C.稽留流产
D.复发流产
E.先兆流产
A
二、早产
（一）概念、病因
1.概念早产是指妊娠满28周至不足37周（～日）间分娩者。此时娩出的新生儿称为早产，体重为～2g，各器官发育尚不够健全。三、过期妊娠
（一）概念
平时月经周期规则，妊娠≥42周（日）尚未分娩称过期妊娠。其发生率占妊娠总数3%～15%。四、异位妊娠
受精卵在子宫体腔以外着床。
输卵管最常见
（一）临床表现
A.症状
1.停经：20%-30%无停经史
3.阴道流血：胚胎死亡，不超过月经量
A.症状
B.体征
2.腹部检查
（二）诊断
后穹隆穿刺
腹腔穿刺
2.HCG测定
3.超声诊断
4.子宫内膜病理检查
超声诊断
5.腹腔镜检查
女,28岁。停经43天，阴道少量流血2天，突感下腹部剧痛，伴肛门坠胀，恶心呕吐。查体：面色苍白，BP80/40mmHg,后穹隆穿刺抽出不凝血5ml,诊为异位妊娠，出血性休克。最佳处理是
A.静脉输液，输血
B.纠正休克同时手术
C.待血压正常手术
D.自体输血
E.保守治疗
B
妊娠期高血压疾病
（一）概念
子痫前期-子痫发生在妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。
（二）子痫前期-子痫高危因素与病因学说
1.子痫前期-子痫高危因素初产妇、孕妇年龄过小或大于35岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、肥胖、营养不良、低社会经济状况，均与子痫前期-子痫发病风险增加密切相关。
（三）子痫前期-子痫基本病理生理变化
本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。
（三）子痫前期-子痫基本病理
基本病理改变
全身小动脉痉挛
各系统各脏器灌流减少
（四）对母儿的影响
孕产妇：脑溢血、心衰、肺水肿、急性肾衰、肝功障碍、产后出血、产后循环衰竭、外伤等。
胎儿：胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产、新生儿死亡等。
（五）妊娠期高血压疾病分为：
妊娠期高血压
子痫前期
子痫
慢性高血压并发子痫前期
妊娠合并慢性高血压
（1）妊娠期高血压：妊娠期首次出BP≥/90mmHg并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。
（2）子痫前期
1）轻度：妊娠20周以后出现BP≥/90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+），可伴有上腹不适、头痛等症状。
2）重度：BP≥/mmHg；尿蛋白≥2.Og/24h或随机尿蛋白≥（++）；血清肌酐μmmol/L，血小板×/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑或视觉障碍；持续性上腹不适。
（3）子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。子痫发生前可有不断加重的重度子痫前期，但子痫也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿病例。通常产前子痫较多，约25%子痫发生于产后48小时。子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1～1.5分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。
（4）慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥0.3g/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板×/L。
（5）妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。
（八）治疗
治疗目的和原则是争取母体完全恢复健康，胎儿生后能够存活，以对母儿影响最小方式终止妊娠。
1.妊娠期高血压可住院也可在家治疗。
（1）休息：保证充足的睡眠，取左侧卧位。间断吸氧。饮食含充足的蛋白质、热量。
（2）镇静：精神紧张、焦虑或睡眠欠佳可给予镇静剂。如地西泮2.5～5mg，每日3次，或5mg睡前口服。
（3）密切监护母儿状态：应询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹不适等症状。嘱患者每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。
2.子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。
（1）休息：同妊娠期高血压。
（2）镇静：适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降低血压，缓解症状及预防子痫发作的作用。地西泮2.5～5mg口服，每日3次；或10mg肌肉注射或静脉缓慢推入（＞2分钟）。
苯巴比妥钠、异戊巴比妥钠、吗啡等，具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用，冬眠药物可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。哌替啶50mg异丙嗪25mg肌肉注射；或哌替啶10Omg氯丙嗉50mg异丙嗪50mg加入10%葡萄糖ml内静脉滴注；紧急情况下，1/3量加入25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（＞5分钟）。余2/3量加入10%葡萄糖ml静脉滴注，用于硫酸镁治疗效果不佳者。
（3）解痉：首选硫酸镁。用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痫前期发展成为子痫；③子痫前期临产前用药预防抽搐。用药方案：静脉给药结合肌肉注射。静脉给药：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖注射液20ml中，缓慢静脉注入，5～10分钟推完；继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖注射液ml静脉滴注，滴速为1～2g/h。根据血压情况，决定是否加用肌肉注射，用法为25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1～2次。每日总量为25～30g，用药过程中可监测血清镁离子浓度。
硫酸镁*性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75～1mmol/L，治疗有效浓度为2～3.5mmol/L，超过5mmol/L发生镁中*。首先表现为膝反射减弱或消失，随后出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。用药前及用药过程中应注意的事项有：①定时检查膝腱反射是否减弱或消失；②呼吸不少于16次/min；③尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于ml；④硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现中*反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。肾功能不全时应减量或停用硫酸镁；有条件时应监测血镁浓度，产后24～48小时停药。
（4）降压：目的是为了延长孕周或改变围生期结局。血压≥/mmHg，或舒张压≥mmHg或平均动脉压≥mmHg，以及原发性高血压于妊娠前已用降压药，均需应用降压药。理想降压药：对胎儿无*副作用，不影响心搏出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量。不致血压急剧下降或下降过低。理想降压至收缩压～mmHg，舒张压90～mmHg。
可用肼屈嗪：每15～20分钟给药5～10mg，直至出现满意反应（舒张压控制在90～mmHg）；或10～20mg，每日2～3次口服；或40mg加入5%葡萄糖ml内静脉滴注。心力衰竭禁用此药，妊娠早期慎用。副反应为头痛、心率加快、潮热等。也可用拉贝洛尔：mg口服，2次/日，最大量mg/d，或盐酸拉贝洛尔20mg静脉注射，10分钟后剂量加倍，最大单次剂量80mg，直到血压被控制。每日最大总剂量mg。
副反应为头皮刺痛及呕吐。硝苯地平：10mg口服，每日3次，24小时总量不超过60mg。其副反应为心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。尼莫地平：20mg口服，每日2～3次；或20～40mg加入5%葡萄糖ml中静脉滴注，每日1次，每日总量不超过mg，该药副反应为头痛、恶心、心悸及颜面潮红。甲基多巴：mg口服，每日3次。其副作用为嗜睡、便秘、口干、心动过缓。硝普钠：50mg加于5%葡萄糖注射液ml内，缓慢静脉滴注。用药不宜超过72小时。用药期间应严密监测血压及心率。
（5）扩容：仅用于严重的低蛋白血症、贫血，选用人血白蛋白、血浆、全血等。
（6）利尿药物：仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇等，
（7）适时终止妊娠
1）终止妊娠指征：①子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者；②子痫前期患者孕周已超过34周；③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；④子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；⑤子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。
初孕妇，妊娠37+2周，基础血压不高。近5天头痛、眼花，血压/mmHg（21.3/13.3kPa），尿蛋白（＋＋），尿雌激素/肌酐值为11，胎心次/分，此时如何处理最恰当
A.积极治疗至妊娠39周时终止妊娠
B.积极治疗24～48小时后终止妊娠
C.积极治疗，等待自然分娩
D.静脉滴注催产素引产
E.立即行剖宫产术
B
难，妊高征终止妊娠的指征：先兆子痛孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转；先兆子痛孕妇，胎龄超过34周，治疗好转；先兆子痫孕妇，胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟、子痫控制后2h的孕妇，适时终止妊娠。
2）终止妊娠方式：①引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。②剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。
3）延长妊娠指征：①孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周。
②孕龄32～34周，24小时尿蛋白定量5g；轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好；羊水轻度过少，彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血反流；重度子痫前期经治疗后血压下降；无症状、仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。
产后子痫多发生于产后24小时直至10日内，故产后不应放松子痫的预防。
3.子痫应积极处理立即左侧卧位减少误吸，开放呼吸道，建立静脉通道。
（1）处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中*，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。
1）控制抽搐：①25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml静脉推注（5分钟），继之用以2～3g/h静脉滴注，维持血药浓度，同时应用有效镇静药物，控制抽搐；②20%甘露醇ml快速静脉滴注降低颅压。
2）血压过高应给予降压药。
3）纠正缺氧和酸中*：面罩和气囊吸氧；适量4%碳酸氢钠纠正酸中*。
4）终止妊娠：抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于早发性子痫前期治疗效果较好者，可适当延长孕周，但需严密监护孕妇和胎儿。
（2）护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤；密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量（应保留导尿管监测）等。
（3）密切观察病情变化：及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾衰竭、DIC等并发症，并积极处理。HELLP综合征是严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。HELLP综合征孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭、肝破裂等，剖宫产率高，死亡率明显增高。胎儿因胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退，易导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产。
A.硫酸镁静脉滴注
B.度冷丁肌内注射
C.肼苯达嗪静脉滴注
D.甘露醇快速静滴
E.氯丙嗪静脉推注
1.重度妊娠高血压综合征孕妇头痛剧烈伴呕吐时，首选药物应是
[答疑编号]
D
2.治疗妊娠高血压综合征首选药物
A
（1～3题共用题干）
初产妇，26岁，妊娠39周，近3日头痛、视力模糊，今晨开始头痛加重，呕吐2次，急诊入院。
1.查体发现最有意义的体征为
A.下肢浮肿
B.心率96次/分
C.24小时尿蛋白1g
D.睑结膜苍白
E.血压/mmHg
E
2.假设诊断确定，最有重要价值的病史是
A.既往血压正常
B.既往无头痛史
C.有高血压家族史
D.曾患病*性肝炎
E.曾患慢性盆腔炎
A
3.随后若发现胎心次/分，最恰当的处理应为
A.肌注地西泮
B.立即剖宫产
C.静脉滴注肼屈嗪
D.立即缩宫素引产
E.静脉滴注硫酸镁、甘露醇后剖宫产
E
（1～2共用题干）
26岁初孕妇，现妊娠40周，近半月头痛、眼花，今晨出现剧烈头痛并呕吐2次来院就诊。
1.最有参考价值的病史是___
A.既往无头痛史
B.既往血压正常
C.有高血压家族史
D.有患病*性肝炎史
E.有多次泌尿系统感染史
B
2.听胎心发现胎心次/分，此时恰当处置应是
A.静脉滴注硫酸镁
B.静脉快速滴注甘露醇
C.对症处理
D.立即行剖宫产术
E.立即行催产素静脉滴注引产
D
胎盘早剥的主要病理变化是
A.底蜕膜出血
B.真蜕膜出血
C.包蜕膜出血
D.胎盘边缘血窦破裂出血
E.以上都不是
A
妊娠剧吐不会考
妊娠晚期三大出血病
胎盘早剥
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。
胎盘早剥
胎盘母体面有血凝块
前置胎盘
（Placentaprevia）
妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。
完全性部分性边缘性
类型可因诊断时期不同而改变，目前临床上均依据处理前最后一次检查来决定分类。
巨大胎儿及肩难产
羊水过多
羊水过少
胎儿生长受限
（一）概念
胎儿生长受限是指胎儿未能达到应有的生长速率，①足月胎儿出生体重＜2g；②胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差，③低于同孕龄正常体重的第10百分位数。
死胎
胎膜早破
初孕妇，25岁。妊娠39周，阴道流液14h。查体：体温36.9℃，脉搏92/min，血压/70mmHg。腹痛无压痛，阴道间断流液，无异味。血白细胞7.9×/L，中性粒细胞0.62。超声检查证实胎儿存活，胎儿大小与实际孕周符合。恰当的处理措施是
A.等待自然分娩
B.期待疗法
C.观察24h仍未临产可引产
D.给予广谱抗生素
E.行剖宫取胎术
D
胎儿窘迫
胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。
（一）病因了解
1.胎儿急性缺氧系母胎间血氧运输及交换障碍或脐带血循环障碍：①前置胎盘、胎盘早剥；②脐带异常，如脐带绕颈、脐带真结；③孕妇休克；④缩宫素使用不当造成过强及不协调宫缩；⑤孕妇应用麻醉药及镇静剂过量抑制呼吸。
2.胎儿慢性缺氧①母体血液含氧量不足，如心力衰竭、重度贫血等；②子宫胎盘血液灌注不足，如重度子痫前期过期妊娠等；③胎儿严重的心血管疾病、呼吸系统疾病，致胎儿运输及利用氧能力下降等。
枕先露时胎儿窘迫的诊断依据是
A.破膜后羊水Ⅰ度污染
B.胎动减弱
C.胎心监护见到早期减速
D.宫缩高峰时胎心次/分
E.胎儿头皮血pH值为7.18
E
（二）临床表现及诊断掌握
1.急性胎儿窘迫主要发生在分娩期。多因脐带异常、前置胎盘、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等引起。
（1）胎心率变化：是急性胎儿窘迫的重要征象。①缺氧早期胎心率＞次/分；②缺氧严重时＜次/分，可出现多发晚期减速、重度变异减速；胎心率＜次/分，③基线变异≤5次/分，④伴频繁晚期减速提示胎儿缺氧严重，可随时胎死宫内。
（2）羊水胎粪污染：羊水污染分3度：Ⅰ度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧。Ⅱ度深绿或*绿色，提示胎儿急性缺氧。Ⅲ度呈棕*色、稠厚，提示胎儿缺氧严重。
（3）胎动异常：缺氧初期胎动频繁，继而减弱及次数减少，最终消失。
（4）酸中*：胎儿头皮血pH＜7.20（正常值7.25～7.35），P02＜10mmHg（正常值15～30mmHg），PC02＞60mmHg（正常值35～55mmHg），可诊断胎儿酸中*。
2.慢性胎儿窘迫主要发生在妊娠末期，常延续至临产并加重。多因重度子痫前期、慢性肾炎等所致。
（1）胎动减少或消失：胎动＜10次/12h为胎动减少，为胎儿缺氧的重要表现，临床常见胎动消失24小时后胎心消失，应予警惕。每日监测胎动可预测胎儿安危。
（2）胎心率异常：①在无胎动与宫缩时，胎心率次/分或＜次/分持续10分钟以上；②基线变异频率＜5次/分；③NST无反应型：即持续监护20～40分钟，胎动时胎心率加速≤15次/分，持续时间≤15秒；④OCT可见频繁重度变异减速或晚期减速。
（3）胎儿生物物理评分：≤3分提示胎儿窘迫，4～7分为胎儿可疑缺氧。
（三）处理掌握
1.急性胎儿窘迫应采取果断措施，改善胎儿缺氧状态，尽快终止妊娠
A.宫口未开全：应立即行剖宫产，指征有：①胎心率＜次/分或＞次/分，伴羊水污染Ⅱ度；②羊水污染Ⅲ度，伴羊水过少；③胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速；④胎儿头皮血pH7.20。
B.宫口开全：
①骨盆各径线正常，胎头双顶径已达坐骨棘平面以下=S≥3，应尽快经阴道助娩;
②胎头双顶径未达坐骨棘平面以下=S＜3，应立即行剖宫产.均需做好新生儿窒息抢救准备。
第九章 妊娠合并症
一、重点提示
本单元～年约考过11题，其中妊娠合并心脏病9题，妊娠合并急性病*性肝炎2题，本单元几乎每年必考，每年1～2题，考点主要集中在各种妊娠合并症的诊断与处理方面，其次是治疗，应重点掌握。二、考点串讲
1.妊娠合并心脏病
2.妊娠合并急性病*性肝炎
3.妊娠合并糖尿病
妊娠早期心脏病患者是否继续妊娠，主要根据
A.患者年龄
B.胎儿大小
C.心脏病种类
D.心功能分级
E.病变发生部位
D
心脏病孕妇最容易发生心力衰竭的时期是妊娠32～34周
孕妇于妊娠早期患重症肝炎，正确的处理应是
A.药物治疗重症肝炎
B.肝炎好转后继续妊娠
C.先行人工流产术
D.治疗肝炎的同时行人工流产术
E.治疗肝炎待病情好转行人工流产术
E
女性，28岁。有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄病史5年。平时不用药，登三楼无明显不适。自孕5个月起活动时常有轻度心慌、气促。现孕38周，因心悸，咳嗽，夜间不能平卧，心功能Ⅲ级而急诊入院。在制定治疗计划时，最佳的方案是
A.积极控制心力衰竭后终止妊娠
B.积极控制心力衰竭，同时行剖宫产术
C.积极控制心力衰竭，同时行引产术
D.适量应用抗生素后继续妊娠
E.纠正心功能，等待自然临产
B
心脏病产妇胎儿娩出后应立即
A.腹部放置砂袋
B.静注麦角新碱
C.鼓励下床活动
D.抗感染
E.行绝育手术
A
重症肝炎产妇产后出血的常见原因是
A.子宫收缩乏力
B.软产道裂伤
C.胎盘粘连
D.胎盘残留
E.凝血功能障碍
E
第十章 遗传咨询、产前筛查、产前诊断
一、重点提示
本单元不常考，适当了解。二、考点串讲
1.遗传咨询的目的、对象、程序
2.产前筛查常用方法
3.产前诊断的对象、方法
第十一章 异常分娩****
一、重点提示
本单元几乎每年必考，每年2～3题，考点主要集中在子宫收缩乏力的原因及异常方面，其次是骨盆狭窄及分类、诊断，以及胎位异常及分类、诊断，应重点掌握。二、考点串讲
1.产力异常
2.产道异常
3.胎位异常
4.异常分娩的诊治要点
宫缩乏力导致产程曲线异常，有以下8种：
从规律宫缩至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8h，＞16h称为潜伏期延长。
从宫口扩张3cm至宫口开全称活跃期。初产妇约需4h，＞8h称为活跃期延长。
产程曲线异常
①潜伏期延长：
②活跃期延长：
③活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2h以上。
④胎头下降延缓：活跃晚期及第二产程胎头下降速度初产妇＜1cm/h，经产妇＜2cm/h。
⑤胎头下降停滞：活跃晚期胎头停留在原处不下降达1h以上。
⑥第二产程延长：初产妇超过2h，经产妇超过1h尚未分娩。
⑦第二产程停滞：第二产程达1h胎头下降无进展。
⑧滞产：总产程＞24h。
产力异常
（1）协调性宫缩乏力：发现头盆不称，应及时行剖宫产术；估计能经阴道分娩者。
1）第一产程：加强宫缩：人工破膜（适用于宫口扩张≥3cm、无头盆不称、胎头已衔接者）；地西泮静脉推注（适用于宫口扩张缓慢、有宫颈水肿者）、缩宫素静脉滴注（适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者）。
地西泮静脉推注：地西泮能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫口扩张，适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿时。常用剂量为10mg，间隔4～6小时可重复应用，与缩宫素联用效果更佳。
经上述处理，产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术。
2）第二产程：缩宫素静脉滴注加强宫缩。
胎头双顶径已通过坐骨棘平面----自然分娩
胎头未衔接或出现胎儿窘迫征象----剖宫产术
3）第三产程：为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，静脉推注麦角新碱0.2mg或静脉推注缩宫素10U，并同时缩宫素10～20U静脉滴注，使宫缩增强。
（2）不协调性宫缩乏力：处理原则--调节宫缩，恢复其极性，严禁应用缩宫素。