专栏主编
穆士卿
主任医师，教授，博士生导师
北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。
第46期
作者：董东海*穆士卿邓一鸣王坤葛慧剑
单位：首都医科医院神经介入中心
（*医院）
病情简介
患者，女，69岁主诉：头晕1年余。现病史：患者于1年前无明显诱因出现头晕，呈昏沉感，间断性发作，无明显加重或缓解因素，无言语不清、口角歪斜，无视物模糊，无肢体活动障碍及感觉障碍，医院就诊，行DSA:右侧颈内动脉C6段中度狭窄（60%），左颈内动脉C5-C7长阶段重度狭窄（70%），左颈内动脉C6段2.9mm*3.8mm*4.0mm动脉瘤，瘤径1.4mm；右侧椎动脉开口斑块形成，管腔重度狭窄（80%）。患者为求进一步治疗来我院，门诊以“颅内动脉瘤”为诊断收治入院。既往史：“高血压病”10年，最高/mmHg，自服药物治疗（厄贝沙坦氢氯噻嗪），血压控制尚可，通风3年，未治疗，“糖尿病”2年，自服二甲双胍治疗，血糖控制尚可。个人史：无异常。体格检查：入院体温：36.2℃，呼吸：20次/分，血压：/94mmHg心肺腹未见明显异常，双侧股动脉、双侧足背动脉搏动正常。专科查体：神志清，精神科可，语言流利。双侧瞳孔等大，直径3.0mm，光反射存在。四肢肌张力正常，肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征弱阳性。辅助检查：外院MRA（-04-26）：左侧大脑前动脉未见显示，前交通动脉开放，局部略膨隆，多发血管狭窄，左颈内动脉可见瘤样扩张（图1）。图1外院DSA（-04-27）（图2）图2术前诊断左颈内动脉C6段动脉瘤伴狭窄
右椎动脉起始部狭窄
高血压2级极高危
糖尿病
痛风术前用药阿司匹林mgqd长期氯吡格雷75mgqd长期阿托伐他汀20mgqn长期手术方案左颈内C6段动脉瘤伴狭窄支架辅助弹簧圈栓塞+右椎动脉成形术手术指征1、患者症状明显；考虑处理右椎动脉狭窄后长期服用双抗，增加动脉瘤破裂风险，故同时处理动脉瘤及狭窄
2、动脉瘤形态欠规则，破裂出血风险高，无手术禁忌，告知家属手术必要性及风险，家属同意手术。手术风险1.术中动脉瘤破裂出血
2.斑块脱落造成栓塞事件、脑梗塞
3.血管夹层形成，正常血管闭塞
4.血管迂曲或血管频发痉挛导致手术操作失败
5.椎动脉狭窄较重，不排除硬性斑块形成，支架打开困难
手术材料导引导管：6FNeuronMAX
微导丝：Synchro-14（0.in*cm）
球囊：Gateway2.0mm*15mm；Ultra-soft2.0mm*20mm球囊
栓塞导管：Echelon--10微导管、SELECTPLUS微导管
支架：Enterprise4.0mm*30mm支架
弹簧圈：EV3Axium(4mm*12cm)、AxiumPrime（3mm*6cm、2mm*8cm、1.5mm*2cm、1mm*2cm）
手术过程：1.全麻下，右股动脉穿刺，造影明确动脉瘤位置及载瘤动脉情况及其他血管（图3）。图3
2.泥鳅导丝带领6FNeuronMAX到达左颈动脉C2段，接高压肝素盐水持续稳定滴注，行三维血管造影显示动脉瘤形态，显示工作位，可见动脉瘤瘤颈宽，载瘤动脉严重狭窄（图4）。图4
3.路图下Synchro-14（0.in*cm）微导丝携Echelon-10微导管越过病变处，谨慎进入左侧大脑中动脉M2，撤出微导管（图5）。图5
4.沿微导丝进入Gateway2.0mm*15mm球囊导管，给予球扩（图6）。图6
5.球扩后载瘤动脉狭窄明显好转（图7）。图7
6.然后沿微导丝送入SELECTPLUS支架微导管至大脑中动脉（图8）。图8
7.Synchro-14（0.in*cm）微导丝携Echelon--10栓塞微导管谨慎进入动脉瘤内（图9）。图9
8.送入部分EV3Axium(4mm*12cm)微弹*圈后释放Enterprise4.0mm*30mm支架（图10）。图10
9.经栓塞微导管依次填入多枚微弹簧圈（图11）。图11
10.瘤颈有所欠缺，最后一个圈并不能完全填入，解脱于支架下（图12）。图12
11.术后造影显示动脉瘤大部分栓塞，载瘤动脉通畅（图13）。图13
12.然后进行右椎动脉成形术，在右侧椎动脉植入球囊支架一枚，术后右椎动脉通常，支架形态良好（图14）。图14
13.患者术后情况：患者诉头晕较术前明显好转，神志清，精神科可，语言流利。双侧瞳孔等大，直径3.0mm，光反射存在。四肢肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。心得体会
1.脑血管狭窄合并动脉瘤是脑血管病治疗的难点之一，术中首先应进行载瘤动脉扩张，但给予扩张时，应选择小的球囊，并缓慢扩张，避免动脉瘤破裂、瘤内栓子逃逸血管远端，导致脑梗死等并发张的发生。
2.因瘤颈较宽，且动脉瘤处有狭窄，行支架辅助弹簧圈栓塞为安全有效的治疗手段，但由于载瘤动脉较细，微导管塑形不到位，可能使完全栓塞困难。
3.最后的弹簧圈未全部进入动脉瘤内，但撤出有一定困难，就没有必要完全撤出体外，可以解脱于支架下方，由于有支架的阻隔，不会影响载瘤动脉的血流。
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