术者介绍
谷有全
医院
医学博士，主任医师，副教授，兰州大学硕士研究生导师。神经内科副主任、二病区主任，卒中中心副主任，东岗院区医务护理部部长，信息中心主任。
甘肃省中西医结合学会脑心同治专业委员会副主任委员，甘肃省医学会神经内科分会常务委员，甘肃省医学会神经内科分会脑血管病学组组长，中国卒中学会神经介入分会会员，中国卒中学会重症脑血管分会会员，中国卒中学会青年理事会理事，中国老年医学会神经医学分会青年委员，中国老年医学会认知障碍分会青年委员，国家卫计委脑卒中防治专家委员会成员，中国中西医结合学会脑心同治专业委员会头痛学组委员，甘肃省医师协会整合医学医师分会神经精神疾病委员会常委，甘肃省医师协会脑血管病专业委员会副主任委员，甘肃省医师协会神经介入专业委员会委员，甘肃省老年医学会神经内科专业委员会委员，CAPTAIN中国卒中中心联盟领航者工程讲师，甘肃省神经介入质量控制中心专家，甘肃省医师协会神经内科医师分会委员，中国医师协会检验医师分会代谢疾病检验医学专业委员会委员，国家卫健委脑卒中防治专家委员会重症脑血管病专业委员会委员，甘肃省医师协会整合医学医师分会委员。
主要研究方向为神经系统感染性疾病、帕金森氏病、脑血管病及介入治疗。发表高水平研究论文10余篇，SCI论文3篇，主持省自然科学基金项目2项及省中医药管理局项目1项，参与国家自然科学基金3项，通过省科技厅鉴定科研成果2项。
何学文
医院
硕士，副主任医师。
在年甘肃省卫生行业首届外周介入知识与技能大赛中获得一等奖，获得甘肃省技术标兵。
国家卫健委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中介入专业委员会委员，中华医学会放射学分会神经介入专委会委员，甘肃省医师协会神经介入委员会委员，甘肃省脑血管病介入委员会委员。
病例1简介
患者信息：
患者男，52岁。主诉：突发言语不清、右侧肢体力弱1天。病情摘要：患者于入院前1天(当日上午10时)无明显诱因出现言语不利、右侧肢体力弱，持物不稳，无意识丧失，无恶心、呕吐，无大小便失禁等其他不适，医院后行头颅CT未见明显异常。为进一步诊治遂于昨日下午6时就诊于我院急诊科，行头颅CT提示：双侧基底节区、侧脑室旁及半卵圆中心多发腔梗并部分软化，必要时MRI检查。患者言语不利较前好转，右侧肢体活动不稳，NIHSS评分2分，给予双联抗血小板聚集、强化降脂稳定斑块及促进侧枝循环建立等对症治疗后患者病情好转。于次日凌晨3时患者起床入厕，肢体活动正常，言语清晰，于凌晨6时20分患者家属发现患者右侧肢体不能活动，言语不清，小便失禁，NIHSS评分14分；遂急诊复查头颅CT：对比(.01.25CT)前片：双侧基底节区、侧脑室旁及半卵圆中心多发腔梗并部分软化，较前变化不大；急诊行脑血管造影+介入治疗。既往史：既往有高血压病、糖尿病史，年有脑出血病史，未遗留神经功能缺损症状。既往病史影像留存：CT发病当天我院CT：双侧底节区、侧脑室及半卵圆中心多发腔梗并部分软化，必要时MRI。入院检查：
入院检查及给药：
入院影像检查：
症状加重后头颅CT：
双侧基底节区、侧脑室旁及半卵圆中心多发腔梗并部分软化，较前变化不大。
DSA：
前交通动脉开放，左侧大脑前动脉A2以远分支显影正常；透视下见左侧颈内动脉造影剂滞留，可缓慢弥散至C3；经眼动脉向左侧大脑中动脉代偿。
诊断：
术前讨论：
拟行手术方案：左侧颈内动脉闭塞开通+球囊扩张
手术指征（血管内介入治疗的指征）：
患者入院时症状较轻，NIHSS评分2分；
醒后症状加重3.5小时，NIHSS评分14分；
头颅CT较前无变化。
治疗策略：患者长期患有高血压、糖尿病；考虑动脉粥样硬化闭塞；微导丝、微导管通过病变确认真腔；交换引入3m微导丝，经微导丝引入球囊扩张；经微导丝引入支架微导管，释放支架。
预估可能性的手术并发症：出血；夹层；开通失败。
治疗过程：
使用耗材：
治疗中影像：
微导丝、微导管缓慢超选通过闭塞段至左侧大脑中动脉，冒烟确认真腔；
造影判断左侧颈内C4闭塞，行球囊缓慢扩张。
导引导管到位，导丝通过病变
球囊通过病变
球囊扩张过程
扩张完成后造影见颈内动脉血流恢复，C4段狭窄；
释放支架，血流恢复，残余狭窄约20%。
扩张后造影
支架通过病变
支架释放
术后影像及检查：
左侧大脑中动脉狭窄，前向血流3级，未处理。
全脑及病变处不同体位
术后24小时头颅CT：左侧顶、枕叶多发小片状低密度影，较前变化不大。
手术总结：
得失体会：
1.DSA造影显示颈内动脉造影剂滞留，可能为：
a）颈动脉夹层；
b）颈动脉栓塞；
c）颈动脉闭塞串联病变。通过病史及DSA影像多考虑动脉粥样硬化闭塞，直接球囊扩张，复查造影证明判断准确。
2.病变相对较长，选择自膨式支架一枚覆盖病变。
手术技巧：
1.微导丝通过闭塞病变相对有难度，在微导管的辅助下，微导丝轻柔旋转通过闭塞病变；2.病变部位较短，颈动脉相对平直，行球囊扩张后选用球扩式支架置入；相反选择自膨式支架。病例2简介
患者信息：
男，68岁。主诉：发作性眩晕1月。病情摘要：患者于入院前1月余无明显诱因突发头晕，伴视物旋转，耳鸣，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，难以站立、活动，持续约十余分钟后，自行缓解，无头痛，无黑矇，无口角斜，意识、言语不清，无有肢体活动及功能障碍。当日夜间患者再次出现上述症状。患者及家医院，行脑血管造影示：左侧椎动脉V4段重度狭窄，右侧椎动脉闭塞。既往史：既往无高血压病、糖尿病史；有颅脑外伤病史，未留后遗症。入院检查：
入院检查及给药：
入院影像检查：
CTP：
右侧大脑及小脑半球MTT、TTP略延长。
DWI：
MRA及高分辨核磁：
左侧椎动脉V4易损伤斑块（脂质核心、IPH）并管腔重度狭窄。
DSA：
右侧椎动脉V1闭塞；右侧后交通动脉未显影；左侧胚胎型大脑后动脉；左侧椎动脉V4段重度狭窄。
诊断：
术前讨论：
拟行手术方案：左侧椎动脉V4球囊扩张+球扩支架植入术
手术指征（血管内介入治疗的指征）：
右侧椎动脉V1闭塞，右侧后交通动脉闭塞；
左侧胚胎型大脑后动脉；
左侧椎动脉V4重度狭窄。
治疗策略：
1.患者后循环代偿差，拟行全麻；
2.左侧椎动脉v1迂曲，6F长鞘+5F中间导管提供稳定支撑，保持左侧椎动脉血流；
3.微导丝引导微导管超选至右侧大脑后动脉，交换引入3mTrancend微导丝提供良好支撑；
4.左侧椎动脉V4球囊预扩张，判断病变性质，为球扩支架到位、型号选择提供信息
预估可能性的手术并发症：出血；夹层。
治疗过程：
使用耗材：
治疗中影像：
路图下微导管超选至右侧大脑后动脉，交换引入3m微导丝。
病变狭窄严重，球囊将微导丝牵拉后退
缓慢扩张球囊，“束腰征”明显；将微导丝及球囊张力卸掉防止微导丝前跳。
导引导管到位，导丝通过病变
球囊通过病变
球囊扩张过程
狭窄程度略减轻；
球囊致微导丝后退，3m微导丝再次超选困难；调整微导丝位置及张力。
缓慢充盈球囊，支架远端完全打开后，抽憋球囊；后退球囊远端至支架内狭窄段再次充盈球囊至支架完全释放；预防远端夹层发生可能。
扩张后造影
支架通过病变
支架释放
术后影像及检查：
正位：支架位置良好，支架残余狭窄约10%。
正位
侧位手术总结：
得失体会：
1.对术中微导丝的位置预估不足；
2.中间导管做参考测量狭窄病变可能存在误差。
手术技巧：
1.前面手术过程已详述。
2.不能微导丝带球囊直接到达病变，病变狭窄程度重，微导丝操控性差，可能发生微导丝穿出血管及穿入穿支动脉；微导丝到位不够远，不能提供良好支撑；最好微导丝带微导管，操控性好的微导丝容易通过病变，减少对病变的影响，选择粗大的分支血管将微导管尽量超选至病变远端；3m微导丝头端塑形为“回头弯”。
3.后循环仅靠一根椎动脉，操作尽量快速简单。
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