患者男性，48岁，既往2型糖尿病病史10年，口服降糖药及皮下注射胰岛素治疗，未规律监测血糖，未饮食控制，血糖控制不理想。5年前行冠脉支架（6个）植入术，术后规律口服阿司匹林及氯吡格雷至今。1年前曾患脑梗死，未遗留明显后遗症。3周前因“头晕、左上肢无力”医院，诊断为脑梗死。
医院完善冠脉造影示：前降支中远段狭窄90%，回旋支中远段狭窄70。
全脑血管造影显示：右侧颈内动脉起始处重度狭窄。
转我院前1天患者出现大面积脑梗死，伴癫痫发作。医院给予抗癫痫、镇静、补液等对症支持治疗。
转我院当日上午医院查颅脑核磁平扫及MRA，显示右侧大脑半球大面积脑梗死，中线结构居中。颅内大血管通畅。
患者下午转我院后，查体：神志昏睡，双侧瞳孔2mm，光反应存在。口咽通气，呼吸道痰多，左侧肢体偏瘫。详细了解病史（冠脉支架植入术后、6个支架、长期糖尿病、长期口服双抗、冠脉狭窄、颈内动脉起始处狭窄）上午的MR显示中线结构居中，暂时倾向于保守治疗。先给予气管插管。
但凡是新入院患者均需重新复查一次CT，显示：右侧大脑半球大面积脑梗死，同侧脑室受压，中线结构向对侧移位，双肺炎症。
病情进展迅速，手术指征明确，但手术风险很大！！！
术前思考：
1、手术及麻醉风险极大。患者中年男性，48岁；长期口服双抗，血小板功能破坏严重，预测术中会渗血严重，止血困难；糖尿病10年，血糖控制不理想；冠脉支架植入术后再狭窄，心功能差；右侧颈内动脉起始处重度狭窄，麻醉后右侧大脑半球缺血是否会加重；肺部感染。向患者家属交待病情及相关手术风险，患者家属表示理解并积极要求手术治疗。
2、如何面对双抗。
《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》
《抗栓药物治疗中颅内出血患者神经外科围手术期管理中国专家共识》
《去氨加压素说明书》
综合考虑，术前行血栓弹力图检测，配血小板1u，不使用去氨加压素。
3、手术方式。患者糖尿病10年，肾脏可能存在一定程度相关病变，常规术后会给予大量高渗性脱水剂，可能导致肾功能不全甚至肾衰竭。术中置入脑室型颅内压探头，可实时监测颅内压力，并且可以引流脑脊液降低颅压，大大减少高渗性脱水剂的使用，降低了肾功能不全风险。患者额顶枕叶脑梗死严重，颞叶梗死不严重，无需中颅窝充分减压，因此选用改良大骨瓣，缩短开颅时间，同时兼顾了枕叶。
急诊全麻下行右侧脑室外引流+颅内压探头植入+右侧改良大骨瓣减压+坏死脑组织清除术
先在右侧脑室穿刺点置入脑室型颅内压探头，可见清亮脑脊液流出，压力显示30mmHg，妥善固定引流管后再开颅。
术中可见硬脑膜张力高，脑组织灰白色，博动差，术中止血较为困难，清除部分坏死脑组织后，压力显示为5mmHg，扩大修补硬膜，术毕。
术后复查头颅CT显示右侧脑室型颅内压探头位于三脑室，中线结构基本居中。
术后严禁使用止血药物，给予控制肺部感染、雾化祛痰、控制血糖、预防癫痫、镇痛镇静、改善循环、小肠营养管鼻饲肠内营养、控制颅内压、监测心脏功能等各项神经重症治疗。术后第4天开始低分子肝素预防血栓形成，术后6天拔除气管插管，术后7天拔除颅内压探头，神志清楚，右手遵嘱数指，术后9天转回医院行高压氧及康复治疗。未发生颅内感染及下肢静脉血栓。
关于桥接
医院神经外科位于院内科研临床楼12-17层，开放床位张，重症监护室（NICU）设置床位48张（15、16层），监护室床位数居我省神经外科之首，已配备床旁移动CT、血气分析仪、可视喉镜、PICCO血流动力学监测系统等；开展床旁脑电、脑氧、呼末CO2分压监测、脑电双频指数监测、颅内压监测、脑温监测、有创动脉血压监测、中心静脉压监测、床旁超声、床旁纤支镜、鼻空肠营养管等多模态神经重症器官功能监测与保护核心技术，同时拥有吞咽神经和肌肉电刺激仪、微电流刺激仪、综合感官刺激仪、经颅磁刺激仪、右正中神经刺激仪及康复直立床等多种早期促醒、康复仪器。颅脑创伤与神经重症团队正在继续提高临床专业能力、科学研究能力等，改善我省颅脑创伤及神经危重症病人预后及生存质量。
郭宇宏