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SK问术
编者按
非学无以广才，非志无以成学。随着医疗行业不断进步，术式与器械的不断更新为患者带来了更多的福音，同时临床医生技能也历经了更多挑战与提升。为此，BD联合血管资讯，特创，问术取道，邂逅时代的强音；技艺交融，共享艺术之真知。ASK，即Approach、Skill、Knowledge。本专栏汇聚血管外科多领域经典疑难病例，展现医生风采，打造一个血管外科领域医生交流共享病例的平台，为医疗事业的发展及进步贡献绵薄之力。今天小编就为大家分享由福建中医药大医院血管外科王亮教授团队带来的病例分享。欢迎大家阅读分享、交流探讨！
病例1详情
病例情况
性别：男69岁
主诉：体检发现肾动脉狭窄10天。
查体：P：72次/分；R：20次/分；BP：/61mmHg，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，双肾区无叩击痛。双下肢肢端温暖，双侧股动脉、腘动脉、胫后动脉博动可及。
既往病史：既往8年前因“冠心病”在外院行“冠脉支架置入术”，术后规律服用“硫酸氢氯吡格雷75mgqd”治疗，1月前诊断“高血压”，现服用“氨氯地平5mgqd；美托洛尔缓释片47.5mgqd”降压治疗。
辅助检查
生化全套：尿素UREA11.20(mmol/L)，肌酐(umol/L)
彩超：右肾动脉起始段流速增快-考虑狭窄；右肾缩小，右肾皮质动脉收缩早期加速时间延长；左肾动脉未见明显狭窄，左肾、双侧肾上腺区未见明显占位。
CTA：右肾动脉斑块形成，管腔最窄处约75%；左肾动脉近端软硬斑块形成，管腔狭窄约50%。
入院诊断
右肾动脉重度狭窄并慢性肾功能不全
高血压病、冠心病
右肾萎缩
术前评估
肾动脉狭窄（RAS）是引起高血压及肾功能不全的重要原因之一，治疗的目标是中断病因，显著降低高血压程度及并发症，防止或延缓进入缺血性肾病，避免演变为终末期肾病。本例患者高龄，合并冠心病、高血压、慢性肾功能不全代偿期、右肾萎缩，CTA提示右肾动脉重度狭窄，有行腔内血管重建指征。
治疗方案及策略
药物治疗：
降脂：目标为低密度脂蛋白胆固醇≤1.80mmol/L。
降压：可选择ACEI/ARB、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等，ACEI/ARB是最针对性的降压药物，可用于单侧肾RAS（可导致单功能肾或双侧RAS患者的肾功能恶化），开始使用时应密切监测尿量及肾功能，出现异常及时停药。
血管重建（推荐血管重建最小阈值为直径狭窄50%）：首选经皮介入治疗
术前水化：术前6-12h开始补液(NS1-2ml/min),术后4h保证尿量大于ml，术后继续水化12-24h，监测尿量、尿常规、肾功能24-48小时。
双联抗血小板(阿司匹林0.1qd+氯吡格雷75mgqd):术前3天开始，术后维持半年以上，随后一种抗血小板药物长期维持。
《肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识》
手术器械
5F血管鞘1个、6F血管长鞘（45cm）1个、
Cobra导管；5FPigtail导管；泥鳅导丝、Stiff硬导丝、1gAsahi导丝；
2.5mm×15mm、4mm×20mm、5mm×20mm球囊
5mm×26mmLifeStream球扩式覆膜支架1枚；
Proglide血管缝合器1把。
手术过程
1.取仰卧位，术野常规消*后铺巾。1％利多卡因行左侧股总动脉表面局部浸润阻滞，使用Seldinger法穿刺左侧股总动脉，置入5F动脉鞘，鞘内推注肝素盐水，并确认穿刺点位于股总动脉，导入Pigtail导管及泥鳅导丝，至腹主动脉上段腰1水平造影显示右侧肾动脉重度狭窄，左肾动脉血流尚通畅，右肾灌注较对侧差。
2.更换Cobra导管，使用AsahiRegallaXS1.0选择进入右肾动脉，跟进导管，手推造影剂，提示导管位于右肾动脉内，右肾动脉起始段狭窄约80%。
3.更换Stiff导丝支撑，交换为6F长鞘（45cm），将长鞘送至右肾动脉开口处造影测量肾动脉正常段管径约4.7mm，再次更换为微导丝送入右肾动脉。
4.在导丝引导下将球囊3mm×15mm、4mm×20mm、5mm×20mm送至右肾动脉狭窄段序贯扩张，可见球囊明显压迹，退出球囊造影提示球囊塑形满意。
5.利用骨性定位将LifeStream球扩式覆膜血管支架5mm×26mm定位释放于右肾动脉起始段。
6.再次造影提示右肾动脉支架位置、形态良好，完全覆盖病变，血流通畅，原右肾动脉狭窄段纠正，右肾灌注较前改善。退出左股动脉血管鞘，穿刺点予Proglide血管缝合器缝合止血，未见渗血，无菌纱布包扎。
术后治疗
拜阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板；
阿托伐他汀钙调脂；
降压药物控制血压；
3月后随访复查。
病例2详情
病例情况
性别：男53岁
主诉：反复头晕8个月。
查体：BP：左侧95/65mmHg、右侧/84mmHg，双侧上肢皮温正常，左侧桡动脉博动较对侧弱，末梢毛细血管充盈，双侧上肢肌力、肌张力无明显异常。
既往病史：既往1年前有“脑梗”病史（具体不详），外院视野图检查提示“双眼下方局限性视野缺损”。
辅助检查
彩超：左侧椎动脉收缩期切迹样改变，左侧锁骨下动脉起始段狭窄（考虑左侧锁骨下动脉隐匿型盗血可能）。
TCD：左侧椎动脉收缩期切迹。
CTA：左锁骨下动脉近段软斑块形成，管腔最窄约70-80%。
MRI：多发腔隙性脑梗死。
术前诊断
左侧锁骨下动脉重度狭窄
左侧锁骨下动脉盗血
术前评估
锁骨下动脉盗血是使后循环缺血的重要原因之一，治疗的目标是中断病因，降低脑卒中等并发症风险。本例患者CTA提示左锁骨下动脉重度狭窄，有行血管重建指征。
治疗方案及策略
药物治疗：
降脂：目标为低密度脂蛋白胆固醇≤1.80mmol/L。
抗血小板治疗：对于欲行支架置入患者，双联抗血小板治疗术前3-5天开始，如急诊或术前服用时间不够，可酌情术前6-24h内顿服阿司匹林mg+氯吡格雷mg。
血管重建（对于直径狭窄≥70%和（或）跨狭窄收缩压差≥20mmHg且有症状者）：首选腔内介入治疗
手术器械
5F血管鞘1个、8F血管长鞘1个；
5FPigtail导管、椎动脉导管；泥鳅导丝、Stiff硬导丝；
6mm×60mm球囊；
7mm×26mmLifeStream球扩式覆膜支架1枚；
Proglide血管缝合器1把。
手术过程
1.取仰卧位，术野常规消*后铺巾。1％利多卡因行右侧股总动脉表面局部浸润阻滞，使用Seldinger法穿刺右侧股总动脉，置入5F动脉鞘，鞘内推注肝素盐水，并确认穿刺点位于股总动脉，导入Pigtail导管及泥鳅导丝，送至主动脉弓高压造影。提示左椎动脉通畅，左锁骨下动脉狭窄约70-80%。
2.更换椎动脉导管，选择进入左锁骨下，跟进导管，手推造影剂提示通过左锁骨下狭窄段，更换Stiff导丝，交换送入8F长鞘。在导丝引导下将6mm×60mm球囊送至左锁骨下动脉狭窄段扩张，可见球囊明显压迹。
3.反复造影确认椎动脉位置，避开左椎动脉将7mm×26mmLifeStream球扩式覆膜血管支架定位释放于左锁骨下动脉起始段。造影提示原狭窄纠正，左椎动脉显影可，流速高。
术后治疗
拜阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板；
阿托伐他汀钙调脂；
3月后随访复查
手术总结
前述两例动脉血管开口病变的腔内治疗，处理的位置有其特殊性主要表现在以下三个方面：
1、支架的定位须准确，病变部位为重要分支血管，既需要保证支架入口处的病变覆盖和灌注，同时也要求保留支架远端重要分支血管的血供，在选择支架的长度的同时，重要的是支架的精准释放，球扩式支架在这方面具有特定的优势。
2、充分覆盖病变段，重度的动脉硬化狭窄，在球囊扩张后局灶的病变血管斑块处于不稳定状态，有导致远端组织栓塞而形成脑梗和肾梗可能，此时覆膜支架对于动脉硬化斑块的覆盖，可以有效避免斑块脱落对靶器官栓塞而造成的不良后果。
3、强有力的支撑，是保证支架术后长期通畅的一个重要因素，对于重度动脉硬化狭窄，扩张后的弹性回缩无可避免，这需要置入的支架具有良好的径向支撑力，减少后期的血管管腔丢失。
综上所述：
在动脉开口处血管的重度狭窄，根据其部位，病变特性，需求支架的直径及长度最终选择LifeStream球扩式覆膜支架，远期效果有待进一步随访。
王亮教授医院血管外科主任，副主任医师。福建省医学会外科学分会血管外科学组委员、福建省海峡医药卫生交流协会血管外科专业委员会委员、福建省心血管手术患者血液管理专业委员会委员。
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