年4月19日，医院心内科郭延松教授带领心脏瓣膜团队成功为一名镜像右位心（或称真正右位心）重度主动脉瓣狭窄患者实施经导管主动脉瓣置入术（TAVI）。这也是全国首例真正右位心患者实施TAVI！镜像右位心（或称真正右位心）：是指心脏大部分位于右胸，心尖指向右前方，常伴有其他内脏转位，心脏和大血管的位置如正常心脏的镜中像，即左右心腔倒置，俗称“镜面人”。与正常解剖位置的患者实施手术相比，手术难度受解剖镜像变位的影响大大增加。
一、患者简介
“镜面人”老年女性，82岁，反复气促、胸闷5年，此次因再次心衰发作，入住我院重症监护病房治疗。查心脏彩超发现为“镜像右位心、主动脉瓣钙化重度狭窄伴返流”。既往有“高血压病、慢性阻塞性肺病”，予以强化药物治疗后上述症状无明显改善。入院查体：P91次/分，R24次/分，BP/40mmHg。主动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音。EuroSCOREII评分5.69%，STS评分11.25%。二、术前分析术前主动脉根部、胸腹主动脉全程及髂股动脉分支MSCT提示：该患者为镜像右位心、大血管反位。未见其它血管骑跨、动静脉系统瘘等畸形。
三叶瓣，轻度钙化，主动脉瓣环周长69.7mm，周长直径22.2mm，左室流出道直径20.1mm，左冠开口高度11.5mm，右冠开口高度16.1mm，STJ直径25.8mm，升主动脉未见扩张，主动脉及髂动脉管壁未见明显的钙化灶，双侧股动脉直径均超过6mm。主动脉根部角度59度。心脏瓣膜团队（包括心内科、麻醉科、心外科、体外循环及超声科医师等）经过缜密的术前讨论，考虑患者高龄低体重、心衰症状明显、心功能储备差、基础病多及外科手术风险高危，外科手术风险高，并且患者及家属强烈拒绝接受外科开胸主动脉瓣置换术，经TAVI团队评估讨论，选择施行经股动脉途径TAVI手术。
此病例难点在于患者为镜像右位心、全内脏及大血管反位，与平素解剖正常患者操作迥异。团队应对策略如下：A、穿刺好双侧股动静脉以及右桡动脉，以防一旦出现循环崩溃等紧急情况，可快速置入体外循环动静脉鞘管，快速启动体外循环。心外科团队standby已备不时之需。
B、选用启明新一代VenusA-Plus可回收输送系统，以备人工瓣膜释放位置不合适时可通过回收瓣膜，达到精准释放，提高手术效果。
C、术中可以运用DSA机器的旋转图像功能（changeorientation）获取左右翻转的透视影像，更符合常规手术时的操作习惯。
D、团队成员密切配合、精细操作，避免心室切割、导丝穿孔等并发症。
三、手术过程按照术前制定的手术方案，患者取平卧位、气管插管全麻，常规消*铺巾。根据术前CT结果，采用左侧股动脉为主通道，行左侧股静脉穿刺、置入心脏临时起搏器，右侧动静脉置管备体外循环。送猪尾导管至无冠窦最低点行主动脉瓣上造影，跨瓣测压，送Lunderquist加硬钢丝至功能性左室，予以NuMEDZ-MEDII18X40mm球囊行预扩及Balloonsizing，提示有腰，无返流，故选用L26的人工主动脉瓣膜。从右股动脉送入RDS19Fr-L1可回收输送系统，在bpm快速起搏下，在透视影像、超声的共同指引下调整瓣膜最佳位置，释放瓣膜，提示位置良好，再次行主动脉瓣上造影及心脏彩超均未见主动脉瓣周明显返流，术中及术后未发生相关并发症。术后心电监护提示无房室传导阻滞。术后患者胸闷、气促等症状明显缓解，术后一周复查心脏彩超提示主动脉瓣位置良好，最大跨瓣压差5mmHg，主动脉瓣周轻微返流，提示手术取得圆满成功。
四、讨论总结经皮导管主动脉瓣置入术（TAVI）是目前国际上微创介入治疗重度主动脉瓣狭窄的先进技术。医院心内科郭延松教授TAVI团队对患者解剖结构、心脏功能进行细致分析以及充分风险评估后，制定了详尽的手术方案。在多学科相关医护人员的共同努力下，顺利为该患者实施经皮导管主动脉瓣置入术治疗，这也是全国首例，世界第七例报道的镜像右位心重度主动脉瓣狭窄患者实施TAVI术。医院心内科郭延松教授带领团队多次面对高难度、难处理的复杂病例情况，不畏挑战，勇于攻关，凭借丰富的介入经验和熟练的技术，已顺利为多名老年主动脉瓣狭窄/关闭不全的患者进行经导管主动脉瓣置换术介入治疗，使得生命的极限得以进一步高质量的延续。郭医院副院长，主任医师，教授、博士生导师、FACC福建省医师协会心血管内科医师分会会长福建省医学会健康管理学分会主任委员福建省医学会心血管病学分会副主任委员福建省医学会心血管病学分会心血管重症与胸痛学组组长福建省医学会内科学分会委员福建省医师协会理事会理事福建省医学会理事会理事海西心衰学院院长福建省心衰中心联盟主席福建省心血管介入治疗质量控制中心主任卫生部心血管诊疗介入医院培训基地（冠心病）主任中国心胸血管麻醉学会精准医学分会候任主委中国医师协会心力衰竭专业委员会常委中华医学会心血管病学分会青年委员会委员中国中西医结合学会心血管病学分会青委会副主任委员中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会委员中国卒中学会心血管病学分医院协会罕见病协会常务理事中国心衰联盟副主席年“人民好医生年度人物”；年心衰中心“模范专家”；入围福建省年国家百千万人才工程推荐人选陈新敬医院心内三科医学博士主任医师研究生导师从事心内科临床工作21年，主要专长：心血管病诊疗，冠脉介入治疗、经皮导管主动脉瓣置入术（TAVI）、房颤左心耳封堵术（LAAC）、先天性心脏病介入治疗等。本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野｜《门诊》杂志官方