专题笔谈?开窗及分支支架技术治疗累及
腹腔内脏动脉的胸腹主动脉病变
胡楠，李晓强.专题笔谈?《开窗及分支支架技术治疗累及腹腔内脏动脉的胸腹主动脉病变》.中华血管外科杂志,,06(2):85-87.DOI:10./cma.j.cn-0510-
本文刊发于《中华血管外科杂志》，,06(2)
摘要
胸腹主动脉夹层动脉瘤（TAAD）及真性动脉瘤（TAAA）都是累及降主动脉及腹主动脉的大动脉病变，尤其是累及腹腔内脏动脉的病变手术治疗难度较大。随着腔内技术的发展，以开窗和分支支架为代表的腔内技术在胸腹主动脉病变治疗方面发挥了重要作用。文中简要介绍胸腹主动脉病变手术治疗的现状，重点围绕开窗和分支支架技术治疗TAAD、TAAA这两种病变，就各自的不同特点和技术要求展开讨论。
根据年国际急性主动脉夹层登记处的报道，A型和B型主动脉夹层的住院死亡率分别达到22%和14%［1］，而其中有20%～50%未行正规治疗的主动脉夹层会随后确诊主动脉瘤［2］。胸腹主动脉夹层（thoracoabdominalaorticdissection，TAAD）［3,4］与胸腹主动脉瘤（thoracoabdominalaorticaneurysm，TAAA）［5］形成的原因相似，主要是动脉硬化、高血压、动脉中膜病变、马凡综合征、梅*及外伤等，其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变。
一、传统外科手术及杂交手术治疗TAAD、TAAA
对于TAAD及TAAA，传统的开放手术，包括Debakey法、Crawford法，因创伤巨大及内脏动脉重建复杂，手术风险很大，如围术期大出血、休克和多脏器功能衰竭等。Kahlberg等［6］报道例开放手术治疗的TAAA及内脏动脉重建的远期通畅结果，住院期间死亡率和截瘫发生率分别为7.6%和8.1%。术后5年生存率为70%，腹腔干通畅率为98%，肠系膜上动脉通畅率为%，左肾动脉通畅率为82%，右肾动脉通畅率为96%，术后5年内脏动脉二次干预率为17%。在目前越来越成熟的外科技术和术后护理条件下，这些并发症的发生率已经达到了较低水平，长期预后较好［7］，所以对于年轻且无其他合并疾病或解剖结构复杂不适合采取微创手术的患者，是较好的适应证。
Quinones-Baldrich等［8］在年首次报道杂交手术治疗TAAA。相对于开放手术，杂交技术具有术中不需要阻断主动脉，血流动力学稳定，缺血再灌注损伤减小，手术能够分期进行和内脏动脉单独重建的时间较短等优势，减少了术后出现内脏功能衰竭和截瘫发生的风险，术后并发症发生率和死亡率方面都优于传统开放手术，可作为TAAA的治疗选择，尤其是对于不适合接受传统手术的患者，但远期效果需长期随访。
二、腔内微创手术治疗TAAD、TAAA
随着微创技术的进步，近年来对于累及腹腔内脏动脉的TAAD及TAAA的全腔内修复技术取得了明显的进展，已经逐步取代开放手术成为高危患者的首选治疗。其主要技术是开窗、分支支架技术，主体支架的来源有两种，一种是台上自制开窗型覆膜支架，一种是预先定制的分支型覆膜支架。前者是外科医生在台上对主体支架进行改装，通过3D打印或Endosine软件测量并确定内脏动脉的开口位置，依此对主体支架进行开窗、标示、主体支架束径和回装。定制型支架需要根据患者主动脉的具体病变情况来特别定制，由于有定制支架适应证的患者较少，以及定制时间长和费用昂贵，临床实际应用较难普及。无论哪种方式，内脏动脉的标示和支架内再超选是最重要的操作环节，需要非常精湛和熟练的腔内技术，对导丝导管和分支支架耗材的要求也很高。
目前对全腔内修复治疗TAAD与TAAA两种病变进行比较的文献报道较少。Werlin等［9］应用分支支架技术对比19例TAAD与例肾动脉旁TAAA治疗效果，认为两者在术后并发症和预后方面差异无统计学意义，但文章中没有分析这两种病变的不同特点和不同的技术要求。医院血管外科自年10月开始采用台上自制开窗分支支架技术治疗TAAA和TAAD［10,11］，至今已经治疗近例患者。我们认为开窗、分支支架技术治疗TAAA和TAAD有着不同特点和技术要求。
三、开窗、分支支架技术治疗TAAA和TAAD的不同特点和技术要求
涉及腹腔内脏的夹层动脉瘤有其自身的解剖学特点，其操作要求如下：
夹层动脉瘤因受到夹层假腔的挤压，真腔很小，可导致主体支架调整位置困难或出现支架扭曲，从而影响支架窗口与分支动脉开口的对位，因此要求窗口开的位置必须准确，目前多根据术前薄层CT采用3D打印或Endosine软件预开窗方法来确定位置；同时因真腔小需先用球囊扩张真腔，并在确定支架输送器进入病变动脉无阻力后才能释放支架；主体支架到位后，窗口与内脏动脉开口的对位必须准确。
常有一支或多支内脏动脉开口在假腔，这时应灵活设计窗口位置，既要考虑防止内漏，还要注意与邻近的分支支架挤压造成植入困难；具体的超选思路是先进假腔，再在假腔内二次超选进入内脏动脉。
内脏主动脉段常有多个假腔共存的情况，需依赖术者的丰富经验，确认在真腔中完成全部操作，杜绝主体支架和分支支架在不同腔内的情况。
真性动脉瘤因其动脉瘤样扩张，空间相对较大而较少出现支架展开不良或扭曲的情况［12］。与夹层动脉瘤相比，有其自身的解剖特点：
真性动脉瘤瘤腔大，内脏动脉开口在其中，超选内脏动脉时存在导丝导管没有支撑，进入时力度的掌握很重要，否则导管极易崩脱，反复超选时仅有导丝软头进入，而导丝的支撑段和导管进不去。
因瘤样病变所致分支动脉开口位置变异，导致超选困难，如开口在动脉瘤的底部或者在动脉瘤与正常动脉的交界处，在超选时导管导丝在开口附近反复滑脱，显著增加了导丝超选及主体支架窗口定位的难度。
因动脉硬化导致内脏动脉开口狭窄甚至闭塞，此时应在术前仔细观看CTA，术中仔细造影，确认内脏动脉的血管来源，如在肠系膜上动脉闭塞或高度狭窄时，其血供是来源于腹腔干还是肠系膜下动脉？这是极为重要而且必须确认的一点，以做好保留其来源供血血管，保障重要器官血供的目的。
注意TAAA的形态，CrawfordⅢ、Ⅳ型动脉瘤局限，形态扭曲少，仅需考虑支架的长短、开窗及对位是否准确即可，而CrawfordⅠ、Ⅱ型病变段长，常有严重扭曲，此时走上入路的导管导丝的可控性差，超选内脏血管的难度很大，在手术方案的设计时要重点考虑如何解决？此时可以使用双长鞘技术以增加可控性。
因常合并有严重的动脉硬化，在上下入路的选择上要先看好髂或锁骨下动脉有无严重的狭窄，必要时先球囊扩张，主体支架的输送器进入后必须能够自由地左右旋转和上下移动才能满足要求。笔者多数经下肢动脉入路植入主体支架，并根据分支内脏动脉的走向选择合适上或下入路。
腔内治疗胸腹主动脉病变需注意的另一个重要问题为截瘫的预防，本中心采用开窗分支支架技术治疗了近例胸腹主动脉病变，仅2例发生永久性截瘫，发生率低于国际水平［9，13］，其中，采取了多项行之有效的预防措施：
对于CrawfordⅠ、Ⅱ型病例需要长段覆盖主动脉时，多采用分期手术进行。
对于夹层动脉瘤，一方面分期手术，同时还要注意降主动脉段保留1~2对肋间动脉不要被覆膜支架覆盖。如果需要一期长段覆盖胸腹主动脉时，至少保留左锁骨下动脉和一侧髂内动脉，或重新开通左锁骨下动脉。
术中和围术期注意保持血压处于轻度的升高状态，以维持脊髓的血供，术中术后大剂量激素（甲基强的松龙）的冲击疗法和应用脑脊液引流。
对于胸腹主动脉病变的全腔内修复，有些问题需要重点