本文作者为温医院麻醉科陈小玲李*，本文已发表在《麻醉学大查房》上。
1.病例摘要
患儿男，7岁，24kg，会厌囊肿，拟于全身麻醉下行会厌囊肿摘除术。现病史：5个月前无明显诱因出现睡眠打鼾，伴张口呼吸，无夜间憋醒。清醒时未出现呼吸费力或活动后呼吸困难，一直未予重视。近期打鼾明显加重，且活动后开始出现呼吸困难，电子喉镜检查显示“会厌囊肿”。体格检查：呼吸平顺，双肺呼吸音清、对称，心律齐，未闻及病理性杂音。鼻黏膜慢性充血，双侧下鼻甲略肿大，扁桃体Ⅰ°肿大。会厌舌面左侧见一囊肿样新生物，遮盖整个会厌，舌根部无法窥清。电子喉镜显示（见图1）：会厌囊肿，会厌舌面左侧见一囊肿样新生物，遮盖整个会厌，舌根部无法窥清，双侧声带表面光滑，活动正常，闭合可。
咽喉部肿物；支撑喉镜；麻醉管理
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
患儿会厌囊肿位于会厌舌面，没有直接遮挡声门，所以安静时患儿表现为呼吸平顺，而睡眠时由于咽喉部肌群松弛会厌囊肿易遮挡声门，以及活动时由于呼吸做功增加致气道相对不全梗阻，均可导致患儿出现呼吸困难[1-3]。因此除常规术前全身评估外，尤其应对呼吸道状况进行评估，应从以下几方面着手：①依据病史初步判断呼吸道在不同情况下的通畅度；②与五官科医师协商，评估会厌囊肿的位置、大小、潜在危害及对麻醉操作的影响，并确定围麻醉期出现危急状况的应急方案；③术前尽可能多观察小儿不同体位、神志状态下的呼吸状态，掌握会厌囊肿的活动范围和规律[4,5]。
围麻醉期的预计风险包括：麻醉诱导期出现囊肿阻塞声门致急性气道梗阻、常规经口气管插管困难、标准选择的气管导管难以通过声门、术后发生喉水肿、创口出血、误吸等。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1小儿困难气道的评估
麻醉前访视患儿、详细了解病史，可以预估潜在的困难气道，从而制定完善的麻醉方案，有利于避免意外发生。
一般的术前气道评估如张口度、颈后仰度、甲颏间距、颏胸距离等，其参考数值标准目前几乎均不适用于小儿[6-8]。从临床实践考虑，无论何种方法都不能完全准确地单独用于预测困难气道，各自都有其优点及局限性。Mallampati评分法未考虑颈椎后屈因素，且观察者之间的差异很大，对其分级的评估不同，其敏感度、特异性及阳性预测值均不高，其用于小儿术前评估更加难以预示困难气道[6]；关于甲颏距离，有报道称把测量甲颏距离作为对小下颌的定量评估存在根本上的错误，因此它不能单独作为一项预测困难插管的有效指标；喉镜检查有助于明确舌基底大小、会厌活动度、喉部视野，对小儿术前气道评估有直接的现实意义，但在小儿术前常难以实施[8]。
因此通常将多种变量结合起来，进行综合评估[7]。使用这些综合变量评估的方法简单易懂，可行性强，患儿易于配合且能在2min内完成，具有较高的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。患儿的异常变量越多，发生困难插管的可能性也就越大，应该引起我们的高度重视，并做好充分准备。国外文献报道如果出现两个以上的异常变量就应该考虑换用其他的麻醉方法[9]。对于究竟采用哪些变量的组合作为预测困难气道的标准，仍然需要进行更多的研究、实践。
与成人一样，小儿呼吸道评估的目的仍为判断采用直接喉镜显露声门的可能性。对于婴儿、年幼小儿或不合作患儿，进行合理评估相当困难，困难气道的识别需要进行更多有良好预测价值的临床试验。
从临床角度出发，为避免发生困难插管，小儿术前检查应评估以下情况：①头后仰受限：各轴线不能重叠如颈椎关节炎、颌胸疤痕挛缩等；②张口受限：各轴线不能重叠如口周疤痕；③小颌畸形：由于舌相对过大或喉头靠上引起，如PierreRobin综合征、小颌畸形等；④上呼吸道肿物：使呼吸道变窄如喉头肿瘤、口腔肿瘤等[10-14]。
2.1.2.2目前争议较大的问题
①甲颏距离究竟能不能作为一个有效的预测指标。
②到目前为止，缺乏上述变量在不同年龄、不同性别人群中的研究数据。年龄、性别对预测困难气道有何影响。
③影像学检查对于预测困难气管插管有没有统计学意义。
④肥胖能不能作为一个预测困难插管的变量。
⑤舌扁桃体肥大对气管插管以及面罩通气有无影响[11]。
2.1.2.3最新进展
目前有关该方面的研究主要可以从以下三个方面入手：①根据患儿的解剖学特征，寻找更为有效的指标。其中包括：Krobbuaban等[12]认为患儿的身高和甲颏距离的比值较张口度、甲颏距离、头颈活动度以及改良Mallampati评分法具有更高的敏感性和阳性预测值；Merah等[13]认为对于西非人，改良的Mallampati评分、甲颏距离及上下切牙间距三种指标的联合应用为评估困难气道的最佳变量组合；此外有一些学者认为肥胖患儿优势手指纹印记分级，也是困难气道评估的一个敏感指标[14]。②随着影像学和光学技术的发展，借助一些仪器和设备对气道进行评估。其中包括：对于可能发生潜在困难插管的患儿，术前将其相关信息输入院内计算机系统，建立资料信息完备的困难气道计算机系统[15,16]。③可应用纤维光镜预测困难气道，包括鼻咽光镜和90°纤维光镜，前者通过鼻腔进入咽喉部，而后者则通过口腔进入咽部，二者均能很好的显示喉部结构，以便做出明确的判断。小儿纤维支气管镜有多种规格可供选择：Olympus直径4.0mm、3.6mm(中空分别为1.5mm、1.2mm)和2.2mm（无中空通道）的纤维支气管镜，Pentax直径3.5mm（中空1.4mm）和2.4mm(无中空通道）的纤维支气管镜以及KarlStorz直径3.7mm、2.8mm（中空分别为1.5mm、1.2mm）和2.5mm(无中空通道）的纤维支气管镜。其中能通过内径（ID）3.0mm的气管导管并且能供氧和吸痰的只有KarlStorz直径2.8mm的纤维支气管镜。然而，当气管导管ID更小时，则应用纤维支气管镜存在困难，需要制造更小、带中空通道的纤维支气管镜。此外，气管视像辅助系统将在小儿麻醉领域得到普遍应用[17,18,20]。
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
拟选择吸入－静脉全身麻醉，并做好气管插管的准备。患儿入室血压93/56mmHg（1mmHg=0.kPa），心率92次/min，呼吸频率25次/min，平卧时呼吸平顺，脉搏血氧饱和度（SpO2）97%。
2.2.1.1麻醉诱导
诱导前开放静脉通路，以面罩轻扣小儿口鼻处，吸入七氟烷麻醉，从低浓度开始逐渐增加浓度，随着麻醉深度加深，严密观察患儿呼吸状态的变化，麻醉达到Ⅲ期1级至2级。此时患儿呼吸平顺，喉镜检查可见气道通畅、声门暴露清晰，即静脉注射维库溴铵2mg，顺利插入ID5.0mm加强型气管导管。
2.2.1.2麻醉维持
完成气管插管后，采用压力控制模式进行机械通气，术中吸入七氟烷＋氧化亚氮＋氧气（低流量紧闭循环模式），间断推注肌肉松弛药和芬太尼维持麻醉深度，严密观察气道压力、呼气末二氧化碳分压的变化和手术野中气管导管的位置。
2.2.1.3术中可能事件处理
手术中外科医师在支撑喉镜下顺利摘除会厌囊肿。围术期气管导管位置和通气均良好，呼气末二氧化碳分压稳定（32～35mmHg），SpO2在99%以上；术野出血较小、术后创口无渗血，术毕患者清醒后拔除气管导管，气道通畅。但术中应注意防范上述可能不良事件。
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1小儿困难气道的原因
先天性畸形及发育异常：小儿气道解剖生理变异表现为先天性畸形及发育异常，可能导致插管困难的疾病有：唐氏综合征、脑积水、小颌畸形、巨舌畸形、重度唇裂及腭裂、短颈畸形、舌或咽部血管瘤、喉乳头状瘤、声门下狭窄等。
后天性疾病：引起气道困难的局部或全身性疾病，包括肌肉骨骼病、内分泌疾病、炎症和肿瘤等。小儿后天性疾病可能导致插管困难的原因更多如：①炎症：会厌炎、咽部淋巴组织重度增生、扁桃体或腺样体肥大、口腔及下颌脓肿、喉乳头状瘤；②肿瘤：舌、鼻、口底、咽喉及气管的良性或恶性肿瘤，颈胸部肿瘤如巨大甲状腺瘤或纵隔肿瘤等；③外伤或运动系统疾病：颈部及口周疤痕挛缩，颈部因骨折、脱位或关节炎致活动受限等[19]。
2.2.2.2小儿困难气道的处理原则及流程
处理成人困难气道的一般原则和美国麻醉医师学会（ASA）制订的困难气道实用规则亦适用于小儿患者。小儿困难气道处理流程见图2但是在处理小儿困难气道时，需要特别注意以下问题：
①困难气道的识别方法；
②合理的准备（设备方面、人员方面和患儿方面）；
③掌握处理已知和未知困难气道的主要方案及次要方案；
④理解和熟练掌握各种气道插管方法及紧急肺通气的原理和操作技术。
根据这些要求，Laschat等[21]最近提出了处理小儿困难气道的工作方案。然而，ASA困难气道管理实用规则中提出的原则，如早期呼唤他人帮忙、清醒气管插管、限制直接喉镜试插次数、促使患儿恢复自主呼吸或清醒等，在处理小儿困难气道中亦同等重要[22]。
困难气道小儿的麻醉处理可能并不需要进行气管插管，在一些情况下，局部麻醉、传导阻滞、局部神经阻滞或面罩麻醉等可作为合适的替代方法[23]。但是，小儿麻醉医师应建立处理困难气道的主要和备用方案，并可以随时采用该方案。
2.2.2.3术前评估患儿存在异常气道，麻醉应主要考虑什么？
在一些特殊情况下，全身麻醉诱导后，即行直接喉镜经口插管虽然并非不可能，但应选择最佳的插管方法。麻醉医师必须详细了解有关气道的病史，仔细检查患儿的头颈部。应认真回顾既往的麻醉记录，如果患儿面部畸形严重或气道梗阻严重，则面罩加压通气可能存在困难，此外合并下咽部疾病的患儿，在很大程度上依靠清醒时的肌肉张力来维持气道通畅。这两类患儿在人工气道建立以前，包括麻醉诱导、镇静和使用肌肉松弛药期间，不能因任何原因发生缺氧。需要注意的是，对于选择最佳插管方法，最为重要的是清楚麻醉后是否进一步加重通气困难[24,25]。此外，值得一提的是，对于存在先天性疾病的患儿，麻醉医师应有全面的考虑，因为该类患儿可能存在其他方面的畸形，尤其应注意考虑气道畸形，术前需有所警惕，并制订良好措施。
2.2.2.4是否使用肌肉松弛药进行气管插管？
一项多中心研究表明，不使用肌肉松弛药，单纯吸入七氟烷[呼气末浓度（5.9±1.5）%]可使97%的患儿达到良好的插管条件；静注丙泊酚（5.8±4.2）mg/kg复合阿片类药物，仅可使71%的患儿达到良好的插管条件。婴幼儿患者需要更高浓度的七氟烷才能达到良好的插管条件，初次插管成功率低，且SpO2下降较年长患儿明显[26]。
在临床实践中，对于已存在气道梗阻患儿，我们亦采用了七氟烷慢诱导、逐步加深麻醉的方法。在此过程中患儿的呼吸困难程度逐渐加重，三凹征也愈加明显，因此在加深麻醉的过程中必须仔细寻找一锲合点，即一定的麻醉深度，既可以保留适度的自主呼吸，又不致使呼吸过度抑制而发生严重低氧血症，还可以完成气管插管操作，气管插管成功后再给予肌肉松弛药。
2.2.2.5应采用何种插管方法？
无论患儿处于清醒或睡眠状态，插管经口或经鼻，都可以使用硬质喉镜、纤维支气管镜或“盲插”技术。因此，至少有12种经喉插管的方法（如清醒、经鼻、纤维支气管镜）。也可使用喉罩[27-29]、光索或逆行插管等方法，而且气管切开或环甲膜穿刺可作为保护呼吸道的“救命”措施。
本病例由于呼吸道已经存在梗阻，且并非生理解剖变异等所致的插管困难，故喉罩明显不能适用于该类患儿。在麻醉慢诱导后，可以在直接喉镜下进行插管。有必要提及的是，有时手术医师为了方便手术操作要求使用加强型气管导管，该情况下，麻醉医师必须于插管时，在导管中置入导芯，以便于插管时顺利顶开肿瘤，而使插管成功，否则因气管导管过于柔软而使插管时间过长，会导致灾难性后果。
无论选择哪种插管方法，都必须做好紧急气管切开的准备。所以需要有经验的队伍，包括外科医师，最好能在手术间内。所有必备的物品应准备妥当，并且打开备用。
2.2.2.6如何完善麻醉？
由于存在困难气道的小儿患者在清醒状态下很难配合插管操作，清醒气管插管几乎无实际意义（包括部分只适用于合作大龄儿童的盲探插管），因此，有必要在一定的麻醉深度下予以插管，而插管的条件必然是尽可能减少患儿痛苦。插管过程中，麻醉深度应适宜，患儿无体动反应，避免其屏气。需要注意的是，一旦意识丧失或气道反射受到影响，都会导致气道梗阻或误吸，因此合理的麻醉方案尤为重要。我科通过大量类似病例的临床实践与实战，推荐以下诱导方案：①对于喉乳头状瘤患儿，可使用七氟烷复合芬太尼或瑞芬太尼诱导，或者丙泊酚复合瑞芬太尼诱导。由于几乎所有麻醉药均会抑制呼吸，所以严格把握药物剂量及分步完成是整个麻醉过程的关键。②对于存在气管异物的患儿，采用低浓度七氟烷联合丙泊酚靶控输注方案可取得良好效果。两种诱导方案均在自主呼吸下进行插管，过程顺利。
如果对以上方法诱导麻醉的深度难以把握，也可以采用在镇静状态下进行清醒插管。此时应使用1%利多卡因（3mL左右）阻滞舌咽神经、双侧喉上神经复合环甲膜穿刺气道表面麻醉，以辅助插管。此方法能使患儿更好的耐受插管，但也会使咳嗽反射迟钝，并抑制吞咽反射导致误吸。咽部表面麻醉可使声门处的反射调节丧失，而导致短暂的气道梗阻。
总之，对于困难气道，上述麻醉方法均有利弊，选择何种麻醉方法取决于麻醉医师对该技术的熟练程度及对患儿的准确评估。
2.2.2.7特殊处理
监测：在小儿呼吸道管理中，合理监测氧合及通气十分重要。监测项目包括心电图、SpO2、CO2描记图、无创血压和呼吸音等。对一些伴体温调节障碍的呼吸道疾病患儿，应监测体温。在不合作小儿麻醉诱导早期或仅存在轻微解剖学异常时，采用脉搏氧饱和度仪和胸前听诊器监测已足够。对小儿患者的研究结果表明，采用脉搏氧饱和度仪和CO2描记图监测，能防止89%与通气相关不良事件的发生。
体位的放置：在小儿患者气管插管所需理想条件中，患儿体位十分重要。在直接喉镜操作过程中，为了使口轴、咽轴和喉轴重叠成一直线，头部应在寰枢关节上伸展，颈椎则应相对于胸椎屈曲，即达到头部伸展，同时颈部屈曲的位置。小儿愈小，枕部和头部与身体的比例愈大，而枕部突出可使头部和颈部屈曲，导致直接喉镜显露声门更加困难。抬起肩部常有助于小儿头部的伸展和“嗅物位”的形成。为成功进行小儿困难气道的处理，其身体的位置亦十分重要。虽然大部分气管插管是在患儿仰卧位下进行，但在一些情况下，此种体位并不十分理想。如会厌炎或有症状的纵隔肿瘤患儿，可能不能置于平卧位，麻醉诱导或气管插管只能在患儿半卧位或侧卧头低位下进行；对于巨大枕部脑膨出患儿，则需在左侧卧位下进行气管插管。
镇静处理：对于预测存在困难气道的患儿，镇静药和阿片类药物的使用应考虑以下情况：①患儿对镇静药的需求；②所用的呼吸道管理技术；③呼吸道条件及患儿的全身情况等。在困难气道的情况下，如果需要镇静处理，最好缓慢静滴镇静药，逐渐达到满意的镇静效果；最好选用能够被药理学拮抗的药物，以便在必要的情况下进行有效的转复，如咪达唑仑。对于婴儿和儿童，手术前禁用能产生呼吸暂停或加重呼吸道梗阻的药物十分重要。对于不能耐受与父母分开及不能满意合作进行清醒气管插管的患儿，需要进行一定程度的镇静处理来进行辅助插管，可在手术前经口、鼻、直肠或舌下应用咪达唑仑，亦可同时口服或肌注氯胺酮，最好能经静脉逐渐增加上述药物的剂量，至达到满意的效果。由于阿片类药物的应用伴有较高的呼吸暂停危险性，所以不主张在困难气道的小儿中应用。经直肠应用美索比妥的作用类似于麻醉诱导，常常能使小儿很快入睡。如果小儿睡眠中有出现呼吸道梗阻或面罩通气困难的可能，则不宜应用美索比妥。困难气道患儿应用术前药物之后，麻醉医师应持续留在患儿身旁，并采用适宜的器械和手法处理呼吸道功能障碍。在一些特殊情况下，麻醉诱导中患儿父母陪伴其身旁可能特别有效，并能减少术前药物的用量。
表面麻醉的处理：对于小儿患者，呼吸道的表面麻醉可通过喷雾、雾化吸入或涂擦局麻药来实现，对于不合作的患儿，应用喷雾器喷洒局麻药往往较易被接受。此外，亦可用沾有利多卡因的带手套手指进行麻醉，也可在带吸引孔的纤维支气管镜直视下，进行声门和气管内喷洒局麻药[30]。利多卡因是最常用的药物，其次为可卡因和丁卡因，但应特别注意局麻药的用量，以防中*。
2.2.2.8困难插管失败时的注意事项
麻醉医师应选择自己最熟悉和最有经验的技术。
对困难气道的患儿，麻醉诱导后，若喉镜无法显示声门，应避免同一人采用同一种方法连续不断地尝试插管，应当及时分析，更换思路和方法或者更换人员和手法，反复数次失败后，应放弃插管，因为患儿只会死于通气失败，而不会死于插管失败。
为确保患儿安全，推迟日间手术及放弃麻醉和手术也是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。
对已存在困难气道的患儿，避免应用肌肉松弛药是十分重要的。在无法插管的情况下，可以唤醒患儿、取消手术，以保证患儿安全[31]。
2.2.3本例患儿的术中管理实践总结
本例患儿的麻醉管理总体来说较为适宜，麻醉诱导与术中管理平稳，并注意不良事件的监测与防范。麻醉诱导方法采用慢诱导，并严密观察呼吸道通畅度的变化，达到一定的麻醉深度后，经喉镜检查，确定气道通畅度良好，从而放心使用肌肉松弛药，为气管插管创造了良好条件；使用加强型气管导管减少术中气道意外的发生。
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析
2.3.1.1实际术后管理
患儿术毕以高新鲜气流量洗出七氟烷和氧化亚氮，并以新斯的明拮抗肌肉松弛药的作用，患儿自主呼吸良好、神志初醒、呼之反应良好，口咽部吸引无血性分泌物后拔除气管导管，并在麻醉后加强监护病房观察1h，呼吸、循环平稳，神志、定向力正常，口咽部无血性分泌物后返回病房。
2.3.1.2术后可能事件分析
手术后患儿未出现苏醒延迟、气管导管拔除后喉痉挛、分泌物阻塞呼吸道及喉水肿等情况，考虑与围术期的恰当处理有关，主要包括以下几点：麻醉诱导期平稳，气管插管一次成功，未造成咽喉部损伤；麻醉实施方案简单明了，便于管理和掌控；手术创伤轻、止血彻底，术时短；术毕苏醒期自然清醒，尽可能减少不良刺激；术后良好镇痛等。
2.3.2术后管理分析
一般情况下，小儿困难气道需要拔除气管导管，需气管切开进行长期气道管理的患儿除外。在保证气道安全后，可在短时间内拔管，拔管前所有用以保证气道安全的设备、仪器均应处于良好状态。如怀疑有喉水肿，可使用地塞米松0.5～1mg/kg，严重者可延迟拔管，至水肿减轻、气道安全时再行拔管。拔管前患儿必须完全清醒，有较强、较好的自主通气能力。出于安全考虑，可于拔管前在气管导管内放置一根管芯，这种管芯为一根中空塑料导向管，顶端有一开口，尾端有一接头可连接麻醉机或喷射呼吸机，具备供氧通气功能，可用于ID3.0mm以上的气管导管。其最重要的作用是当发生气道意外时，可借助该管芯重新插入气管导管。使用喷射呼吸机时应注意防止气压伤，故使用前应用手指堵住出气口来调节压力，选择适当标准的低压。
对于气管导管拔除后不能确保气道通畅的患儿，应使用适当的镇静药物，保留患儿的气管导管或行预防性气管切开，使患儿安全平稳地渡过围术期。
2.3.3本例患儿的术后管理实践总结
鉴于本例患儿的疾病性质和手术治疗效果，术后无留置气管导管的必要。对于接受咽喉部手术的患儿，应在其清醒并处于安静状态时拔除气管导管，因此我们在手术结束时给予患儿适当剂量的镇痛剂（舒芬太尼0.1μg/kg），并在一定麻醉深度下轻柔吸引分泌物，以减少拔管前再次吸引的刺激和对伤口的损伤。拔管后，在麻醉后加强监护病房保持患儿安静、侧卧位，留观时间适当延长。上述措施的目的为减少伤口渗血、避免发生误吸。
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