作者：姜舒
病例介绍：
患者女性，58岁，因突发胸痛7h于年1医院急诊入院。既往高血压病史5年，血压最高时达/mmHg（1mmHg=0.kPa），平素血压控制不详。入院行心脏超声示：左心房、左心室内径增大。主动脉根部可见内膜片回声漂浮，剥脱的内膜片随心动周期往返于主动脉及左心室流出道之间（动态图1，2），造成主动脉瓣重度关闭不全。主动脉弓部、降主动脉起始处及腹主动脉均可见内膜片回声漂浮，将血管分为真、假两腔。超声诊断：主动脉夹层动脉瘤形成（StanfordA型），考虑主动脉内膜片剥脱，主动脉瓣重度关闭不全。
动态图1心尖三腔心切面动态图2心尖五腔心切面胸痛二联CT血管造影（CTangiography，CTA）检查：经静脉注入对比剂后，胸腹主动脉显影良好，自升主动脉、降主动脉至双侧髂总动脉可见螺旋走行的低密度内膜片影，局部延伸至冠状动脉窦，右冠动脉开口尚可，主动脉分隔为双腔性结构，真假腔内均可见对比剂充盈，其中真腔较窄小，假腔较宽大，内膜第一破口似位于升主动脉，沿主动脉壁另见多个破口，头臂干起始部、左侧颈总动脉及左锁骨下动脉起始部、腹腔干起始部及双侧髂总动脉受累，肠系膜上动脉由真腔发出，双肾动脉、肠系膜下动脉由假腔发出。诊断为主动脉夹层（图1）。图1胸痛二联CT血管造影讨论：
主动脉夹层是指因为各种原因致使主动脉壁内膜破裂，血流进入主动脉中层形成血肿，将主动脉内膜与中层剥离撕开，又称主动脉夹层动脉瘤［1］。引起主动脉夹层的危险因素包括高血压［2-3］、动脉粥样硬化、原发性动脉瘤、血管炎、主动脉瓣置换手术［4］、胶原合成障碍等。主动脉夹层的临床表现与夹层出现的部位、进展速度有关，常见症状是撕裂样疼痛，多数患者有濒死感［1］。疼痛最强烈的部位通常提示为主动脉内膜撕裂的位置。
本例患者的主动脉内膜撕脱，病例罕见，其超声特点是收缩期内膜片漂向升主动脉远端，舒张期内膜片经主动脉瓣口漂向左心室流出道，撕脱的内膜片呈大幅度连枷样运动。夹层始于主动脉根部，累及主动脉瓣环，影响主动脉瓣叶支撑，是造成主动脉瓣关闭不全的主要原因。此外，该患者夹层动脉瘤范围广泛，主动脉弓部、降主动脉起始处及腹主动脉亦可见内膜片回声。
本病例易与主动脉瓣脱垂相混淆。当发生主动脉瓣脱垂时，脱垂的瓣膜舒张期脱入左心室流出道内，也会造成大量的主动脉瓣反流。但连续多切面扫查，不难发现单纯的主动脉瓣脱垂，主动脉管腔内无剥脱内膜。而本病例多切面扫查，均见左心室流出道内膜样结构，且活动度较大，长度超过主动脉瓣长度。因此，当发现主动脉瓣脱垂时，应仔细观察主动脉窦部及升主动脉是否出现内膜剥脱，以免将撕脱的内膜误诊为主动脉瓣脱垂。
主动脉夹层是一种严重的致死性疾病，病死率高［5］，其凶险程度远高于脑梗死、心肌梗死和恶性肿瘤［6］。因此，对主动脉夹层的准确诊断至关重要。超声心动图因具有无创性、安全性，可作为诊断主动脉夹层的首选方法，其对主动脉夹层的分型具有重要意义。此外，超声心动图还能够帮助临床医师判断主动脉夹层破口的位置、腔内有无血栓、主动脉瓣反流情况、是否存在心包积液以及剥脱的内膜是否累及冠状动脉开口，从而为主动脉夹层手术方式的选择提供重要依据。而床旁超声心动图能够有效减少患者在移动过程中血管破裂的风险，相较于CT和主动脉造影具有一定优势。
参考文献1刘延玲,熊鉴然.临床超声心动图学[M].3版.北京:科学出版社.
2LarsonEW,EdwardsWD.Riskfactorsforaorticdissection:anecropsystudyofcases[J].AmJCardiol,,53(6):-.
3SpittellPC,SpittellJA,JoyceJW,etal.Clinicalfeaturesanddifferentialdiagnosisofaorticdissection:experiencewithcases(through)[J].MayoClinProc,,68(7):-.
4JanuzziJL,IsselbacherEM,FattoriR,etal.Characterizingtheyoungpatientwithaorticdissection:resultsfromtheInternationalRegistryofAorticDissection(IRAD)[J].JAmCollCardiol,,43(4):-.
5刘艳,周玲,郑敏娟.超声对StanfordA型主动脉夹层患者颈部动脉受累伴发血栓的血管评估价值[J/OL].中华医学超声杂志(电子版),,17(9):-.
6周玲,弓文清,尚磊,等.主动脉夹层患者围手术期生存率及其影响因素分析[J/CD].中华医学超声杂志(电子版),,15(12):-.
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