作者：吴磊张彩玲
来源：1影1世界
CTV：看无创CT检查如何让四肢静脉“无所遁形”
看到今天的题目，可能会有人疑问，DSA检查不是血管疾病的诊断金标准吗？
CTV检查又是什么？
准确率咋样？
检查又是怎么做的？
患者会不会很痛苦？
带着这一连串问题，让我们走进今天的影像科扫描技术—CT四肢静脉成像。
01
什么是CTV检查
四肢静脉CTV（CTvenography,CTV）成像是用来检查静脉疾患的一种检查方法，它是经周围静脉高速团注碘对比剂，用于四肢静脉的计算机体层成像检查技术。
在外周静脉高速注入造影剂后，经过一定的延迟时间造影剂进入靶血管内，在造影剂充盈达到高峰期时采用螺旋扫描进行快速连续的容积数据采集，然后将所采集的原始数据传输至工作站，对原始图像进行多平面重建(multiplanarreconstruction,MPR)、容积再现(volumerendering，VR)、最大密度投影(maximumintensityprojection，MIP)和曲面重建(curvedplanarreconstruction，CPR)等后期处理，得到二维和三维血管图像的一种检查技术。
上肢CTV图像后处理：MIP/VR/MPR
02
静脉成像检查手段比较
目前，临床广泛应用于静脉血管检查的影像学方法是彩色多普勒超声，它具有无创无辐射、不需要对比剂、检查方便快捷和费用低廉经济等优点，由于静脉具有较大的变形性，使得该检查的准确性欠佳，阳性检出率多取决于超声医师的经验和水平，主观性大，一些深部血管比如锁骨下静脉、头臂静脉、上腔静脉等仍然属于该检查的“盲区”，且其无法提供完整的血管走行影像，因此多普勒超声仅适用于初步筛查。
此外对于肥胖及下肢肿胀的患者，超声显示不清，对于新鲜血栓，超声表现为无回声，因此新鲜血栓容易造成漏诊。
数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)由于其空间分辨力高，是目前血管检查的金标准，但其属于有创检查，具有一定创伤性，检查期间患者需要住院、费用高、且操作复杂。
与之相比，CTV检查具有较明显的优势：血管图像分辨率高，堪与DSA相媲美；无创，减轻患者痛苦；观察全面，一次静脉注射就可以显示所有需要的血管图像，可以在术前对血管的变异情况、走行、内径大小、分支等进行准确测定，为临床的进一步诊治提供有效的信息。
磁共振静脉成像(MRV)的利用率较低,费用高,而且限制条件多,比如装有起搏器的患者及幽闭恐惧症患者都是其禁忌证。因此，一般不作为常规静脉检查的方法。
下肢MRA+MRV
下肢静脉超声的多普勒
03
CTV的优势
CTV采用双低技术（低剂量、低浓度）无创扫描，低总量造影剂注入，管腔内造影剂浓度明显增高，图像质量明显提高，同时检查时间短，采用触发监测模式，能准确把握静脉强化的峰值时间，也可以有效的减低造影剂的使用剂量和患者检查时的辐射剂量，有效避免并发症的发生，而低浓度对比剂大大降低对比剂的用量和使用高浓度对比剂所致静脉炎的发生率；低总量对比剂使得造影剂肾病发生机率明显下降，在肾功能欠佳患者中亦可进行。
上肢CTV，MPR图像
此外扫描层厚薄、后处理功能强大，可任意角度、多方位观察病变，同时由于64排螺旋CT可以兼顾大范围和薄层扫描，有很高的空间分辨力，能够获得高质量的三维血管图像，精确、立体、直观地显示病变情况，不仅可以显示感兴趣区血管的解剖结构，还能对目标血管进行任意角度旋转分析，了解血管周围毗邻情况及血管腔内外的细微结构。
常用于上、下肢静脉血管病变的检查，可清楚显示有无病变、病变范围、血管狭窄范围、管腔内病变及与周围组织、侧支循环开放情况等，满足诊断及制定治疗方案需要，由于四肢静脉系统可分为深、浅静脉两大组，上、下肢静脉病变发生情况并不相同，检查方法亦不同。常用的是深静脉CTV检查，且多用于下肢。
04
CTV检查的适应症
CTV检查的意义和适应症有哪些？
1、排查静脉血栓。2、判断腔外压迫静脉管腔程度。3、静脉阻塞性病变。4、静脉血管性病变。5、不明原因上、下肢肿胀。6、静脉曲张手术前的管腔评估。7、静脉病变术后随访。8、先天性静脉发育异常。9、其他......05
四肢静脉解剖
那四肢CTV检查是怎样进行的呢？
首先我们需要了解一下四肢静脉的解剖上、下肢静脉均分为深、浅两组，以及深、浅静脉之间的交通静脉和上下肢肌肉静脉。浅静脉最终汇入深静脉。人体静脉血管的生理功能，就在于保证静脉血液由远到近的向心流动。肌肉收缩是促使静脉血液向心流动的重要条件。
深、浅静脉及交通静脉内都有很多瓣膜，瓣膜一般多位于静脉的主要分支的远心侧，其功能是保证静脉血单向回流。
在收缩时静脉瓣膜开放，穿通支静脉瓣膜关闭，推动血液向心流动；当肌肉松弛时，静脉瓣膜出现相反现象，浅静脉血液向深静脉流动。
所以，肌肉收缩是血液回流的动力，而正常瓣膜是血液回流的条件。
1、上肢静脉的解剖
上肢的静脉有浅、深静脉两组。
（1）浅静脉手背的浅静脉先形成手背静脉网，再由此网合成两条大的浅静脉，即头静脉和贵要静脉。
①头静脉起自手背静脉网的桡侧，经前臂前面，沿前臂桡侧及肱二头肌外侧沟上升，经三角肌和胸大肌之间，穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。
②贵要静脉起自手背静脉网的尺侧，逐渐转向前臂前面，沿前臂尺侧及肱二头肌内侧沟上升，到臂的中部，穿深筋膜注入肱静脉或腋静脉。此二浅静脉与下肢的大隐静和小隐静脉相当。
③肘正中静脉位于肘窝部的皮下，一般一条，自头静脉连到贵要静脉，该静脉变异较多。临床上常在此进行输液、抽血或注射药物。
④前臂正中静脉位于前臂前面中线，为一不甚恒定的细支，起于手掌静脉丛，至肘窝汇入肘正中静脉，或分两头分别汇入贵要静脉和头静脉。
（2）深静脉上肢从桡腕关节上方至腋腔的深静脉和同名动脉伴行，桡静脉、尺静脉和肱静脉均为两条，两条静脉伴行一条动脉，两条并行的静脉之间有许多吻合支，同时与浅静脉亦有吻合。两条肱静脉通常于腋窝胸大肌下缘处合成一条腋静脉。
上肢静脉解剖示意图
2、下肢静脉的解剖
下肢的静脉有浅、深静脉两组。
（1）浅静脉下肢浅静脉包括大隐静脉和小隐静脉。
①大隐静脉全身最长的皮下静脉，在足内侧起自足背静脉弓，经内踝前方沿小腿及大腿内侧上行，至腹股沟处收集腹壁浅静脉、阴部外浅静脉、股内侧静脉、股外侧静脉、旋髂浅静脉后，汇入股总静脉。
②小隐静脉在足外侧起自足背静脉弓，经外踝后方沿小腿后外侧上行，至小腿上段，穿过深筋膜汇入腘静脉。其分支与大隐静脉分支相互吻合，形成浅静脉网。大隐静脉和小隐静脉与深静脉之间有许多交通静脉（也称交通支）勾通，一般大腿部在上部、中部及膝部各有一交通支。小腿部也有3～4个交通支，多位于内踝部、内踝上4指及小腿中部。
（2）深静脉下肢深静脉都与同名动脉伴行，小腿的深静脉，即胫前、胫后及腓静脉都是成对存在，伴行于同名动脉的两侧，汇入腘静脉，多为一条，向上延续为股浅静脉，在腹股沟处（大腿根部），与股深静脉汇合为股总静脉，再向上延续为髂外静脉。
下肢静脉解剖示意图
06
四肢CTV扫描技术
根据造影剂的注射不同，可分为直接法（上行)、间接法（下行)、混合法（双向)三种扫描方式，因为下肢静脉CTV的临床应用更为广泛，这里主要介绍常用的下肢CTV扫描的直接法和间接法。
1、直接法CTV
患者采取仰卧位，脚先进，双下肢伸直，脚尖并拢，扫描前用弹力绷带约束下肢根部，以促进造影剂流入到深静脉，脚踝处用软垫垫高，使下肢静脉血管呈水平位置。
造影剂:碘普罗胺
注射点选择:经足背静脉注入
造影剂浓度:mg/ml，配置成混悬液，1:4-5左右，不能低于1:3，因为造影剂没有经过正常循环，没有被血液稀释，所以容易产生硬化伪影。
造影剂量:40-50ml纯造影剂和盐水进行混合，
造影剂混悬液量:ml左右，量要保证注射的整个路程中扫描结束。
注射速率:2-3ml/s，速率不建议超过3，以免引起肺栓塞。
经验法:延迟时间:50s左右，具体根据造影剂量和速率决定延迟时间，保证造影剂的前端到达髂总静脉，末端保证在足背静脉，也就说，造影剂注射的过程中，也就是扫描的时间，要保证造影剂注射完了，扫描也刚好结束，这样就能保证整个静脉显影清楚。
高压注射器的设置
扫描方向:足向头。
自动追踪:监测部位:双侧髂静脉分叉处，监测至下腔静脉位置。
阈值:90HU
扫描方向:头向足
扫描范围:髂总静脉至足底，包全整个下肢静脉。
优点:
因为是直接显影，所以静脉血管内的造影剂浓度比较高，这样做出来的VR图像效果比较好。
对管腔内的病变定性比间接法准确。
缺点:
危险性高，可能会引起肺栓塞。
速低，近心端显示较差。
当大栓子完全阻塞管腔时，近心端血管无法显示，所以栓子的大小也很难确定。
近心端大血管造影剂和血液有时候混合不均，容易把血液当做血栓，造成误诊。
下肢肿胀明显时，留置针不好打。
护士操作，留置静脉针
2、间接法CTV
患者体位和直接法一样。
造影剂:碘普罗胺
注射点选择:右肘正中静脉
造影剂浓度:mg/ml。
造影剂:根据体重计算造影剂量约2ml/kg，间接法相对普通增强需要大量造影剂，否则造影剂经过长途的行程以后，逐渐被血液稀释，最后导致浓度下降。
扫描范围:和直接法一样。
优点:
有利于确定血栓的大小
患????????者出现肺栓塞风险小很多
近心端的显示相对较好
不会因为下肢肿胀，造成无法打针的问题。
缺点:
延迟时间不好掌握
VR图像效果较差，因为造影剂浓度被血液稀释，导致浓度下降。
07
下肢CTV的影响力因素
影响下肢CTV扫描的因素有:
1、病理因素:心功能不全、下肢肿胀、肺栓塞2、生理因素:年龄、体重、血液循环3、对比剂使用:速率、注射时间、浓度等4、扫描方案:螺距、扫描时间、扫描方向等5、其他:因素如设备自己患者的配合程度等08
CTV检查临床应用
1、下肢静脉曲张
CTV表现：下肢浅静脉管腔增宽，呈蚯蚓状迂曲、扩张，局部可呈瘤样扩张，当合并深静脉血栓形成时可见深静脉腔内充盈缺损，甚至呈截断征，周围游侧支形成。
左侧股静脉闭塞、下肢浅静脉曲张
2、髂静脉压迫综合症
CTV表现：右侧髂总动脉压迫左侧髂总静脉，或/和第5腰椎骨质增生压迫，受压髂静脉显影不良，管腔狭窄或闭塞，伴盆腔侧支静脉显影，当合并血栓形成时，可表现为髂静脉完全闭塞，近端不显影，远端扩张或髂静脉中心及远端出现充盈缺损，下肢浅静脉曲张。
左侧髂总静脉受压左侧髂总静脉血栓
3、静脉血栓的判断
CTV表现：上、下肢血管腔内充满低密度充盈缺损，呈“双轨征”，即静脉管腔两边线状高密度对比剂充盈，中心为低密度血栓；静脉管腔节段性不规则狭窄或中断，低密度血栓内见片状的对比剂充填。
因此，相对安全方便、无创伤性、空间分辨率高是MSCT静脉血管造影的优点。
MSCTV在评价静脉疾患方面与US同样敏感，既具有选择性静脉成像的优势，又可克服常规静脉造影、US检查的不足，可作为静脉成像的常规检查方法。
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