1、麻醉并发症
麻醉的目的是使腹壁完全放松，在相同腹腔内压力的情况下，更好地观察盆腔腹腔情况。腹部绷得过紧或腹式呼吸过强、恶心、咳嗽等都可增加腹内脏器撕裂、烫伤的危险。术者操作时应注意患者的麻醉状态，如麻醉效果不佳，应耐心等待。采用头低脚高位，会使腹内压增高，增加胃内容物反流机会，同时，增加反流物吸入气管内的危险。腹腔内压力维持在12-16mmHg为宜，过高会使气道内阻力增加及下腔静脉回流受阻，回心血流减少，血管阻力增加，血压升高，心率加快等。采用面罩给氧压力亦不宜过高，否则引起胃扩张，增加穿孔机会。术中还应监测生命体征。
2、腹腔镜手术血管损伤
血管损伤是腹腔镜手术的主要并发症之一，占腹腔镜手术并发症30-50%。腹腔镜手术操作中由于器械使用不当或对组织结构辨认不清等因素，引起腹壁血管和腹腔内外血管被刺破、撕裂、烧灼或误切等，是一种致命性的技术性并发症。血管损伤主要包括：
①腹壁血管的损伤：腹壁下动静脉、腹壁浅动静脉。
②内生殖器血管损伤：子宫血管、卵巢血管、输卵管系膜血管。
③腹膜后血管损伤：腹主动脉、下腔静脉血管。
④其它血管损伤：大网膜血管、肠系膜血管等。
(1)血管损伤原因
①气腹针或第一个trocar穿刺腹壁时，易损伤腹膜后大血管及腹腔脏器血管。
②对腹壁血管解剖不清晰，在行辅助trocar穿刺时，局部血管走向不清晰，或未行腹壁透光试验等均易损伤腹壁血管。其次，过于消瘦或肥胖患者，血管走行发生变异，不易清晰识别腹壁血管走向，容易误伤。
③盆腔腹腔粘连，术野暴露欠清晰，局部解剖结构不清晰，在使用单极电凝时极易损伤血管。
④腹膜后淋巴结清扫术时的血管损伤，对有淋巴结炎症患者，若用撕拉方法行淋巴结清除术，则易拉断血管，造成大出血。
⑤误伤，多因手术过程的不规范操作或不协调操作，使电能设备误伤血管。
(2)血管损伤后果
①出血量大，引起失血性休克、严重者可导致死亡。腹膜后大血管损伤特点是出血凶猛、速度快、止血困难，若不沉着冷静，当机立断采取有效地补救措施，后果不堪设想。
②中转开腹，血管损伤在腹腔镜下止血困难，应果断中转开腹止血。
③继发腹膜内感染，血管损伤后腹膜内积血清理不净或术后引流不畅，有利于致病菌繁殖生长，导致脓肿形成，严重者可导致脓*血症。
④导致术后再次手术，术中未发现血管损伤，术后结扎线脱落或电凝后继发性出血，经输血、补液等诊疗无效，需再剖腹手术。
(3)血管损伤的防治及处理对策
腹壁血管的损伤
腹壁血管包括腹壁下动静脉、腹壁浅动静脉，辅助trocar穿刺时有损伤这些血管的可能，浅层腹壁下动脉是股动脉分支，穿过股鞘和阔筋膜在皮下组织内向脐方向走行。深层有腹壁下动脉和腹壁上动脉，腹壁下动脉位于腹直肌与腹直肌膜之间，从髂外动脉分出后，在脐侧韧带外侧2cm平衡于腹线走向脐部，此血管用腹壁透照法无法确认，应选择脐侧韧带外侧2cm内。左下腹第二穿孔应在髂耻连线的中点，这样可避免损伤腹壁下动脉。手术医师需了解腹壁血管解剖走行,避免其损伤。处理方法：
①靠近腹膜部位的出血，可稍外退trocar套管，局部电凝止血。
②对于肌层或筋膜层的出血，可采用腹壁全层缝合法止血，亦可采用尿管气囊压迫止血方法。
腹腔内脏器血管损伤
手术医师应掌握和辨认其附近的解剖结构，必要时分离重要的结构，如输尿管、膀胱、肠管、大血管等，钳夹出血组织，双极电凝止血，最好能识别血管止血。
腹膜后血管损伤
最易受损的腹膜后血管是右髂总动脉，其次是腹主动脉和下腔静脉。
①气腹针引起的损伤，抽吸试验抽出血液，一旦确诊，气腹针不要移动，立即开腹止血，这样容易找到损伤部位，避免扩大血管损伤，减少出血量。
②trocar引起的损伤和切开皮肤时的误伤，往往需要进镜后才能发现，故必须准备好镜子后才行穿刺，进镜后首先垂直观察套管正下方的位置，以防止损伤腹膜后血管。
③行盆腔淋巴结清扫术的血管损伤，应迅速用弯钳钳夹破裂口止血，用电凝或缝合修补止血；对于大血管的轻度撕裂伤，在暴露清楚的情况下可以在腹腔镜下完成修补，术者最好具有血管外科的基础，并具有娴熟的镜下缝合技术，否则会导致更严重的出血。必要时选择中转开腹止血。
(2)血管损伤的预防
①注重操作者的技能培训，包括正确的穿刺技术、规范的术中操作，熟练掌握局部血管解剖结构，严格细致施行手术。
②加强术前对手术难易度的判断，详细了解过去手术史的情况，评估粘连的可能性，掌握手术适应症。
③避免失控的穿刺，尽可能选择脐部切口，提起脐周皮肤才切开，切口宽度与深度要适度，穿刺时均匀旋转用力。
④充分了解器械性能，掌握正确的使用方法。血管损伤是由器械的穿刺、牵拉的撕裂、钳夹的不牢、电凝后组织坏死和结扎线脱落引起出血。故应正确使用和准确操作器械对预防血管损伤十分重要。
⑤仔细辨认解剖结构，及时发现结构异常，特别是局部组织粘连时，更应小心谨慎。
⑥术毕时，应全面检查盆腔及腹腔，以便及时发现再出血的部位。
⑦防止合并症的发生，出现血管损伤时，要沉着冷静，一边吸血，一边寻找出血部位，辨清局部组织结构，才行止血处理避免盲目止血造成邻近脏器的损伤。血管损伤可以出现在所有的腹腔镜手术中，熟练细致的手术操作和积累丰富的手术经验是避免出血的关键。
3、能源损伤
电手术是腹腔镜手术治疗的关键，其作用主要是切割和凝固。电损伤原因是高频电本身的潜在危险和医生使用不当，主要包括：
①手术器械绝缘层损坏导致电流短路。
②电凝时，电凝的靶器管组织脱水干燥，局部阻抗增大，电凝时电流流向邻近的低阻抗组织而引起非靶器官损伤。
③忽视电容耦合作用，使用过大的电功率进行手术。防治对策：熟悉各种能量器械原理，尽量用双极电凝，手术前检查手术器械的工作状态，绝缘层有无破损，不用器械时，应断开电源，电凝两件器械不能交叉在一起，解剖未明前，不要盲目切断任何组织。
4、妇科腹腔镜手术常见并发症
(1)出血
出血是妇科腹腔镜手术最常见的并发症，是导致患者死亡和手术中转开腹的主要原因。常因解剖结构不清，套管穿刺针穿刺及粘连分离渗血，止血不当，肌瘤剔除创面出血，子宫切除残端及血管结扎滑脱出血。在腹腔镜术中出血并发症没有严格的定义，一般认为术中引起血流动力学的改变，术后血红蛋白较术前下降幅度2g/L或术前无贫血而术中需输血者视为并发出血。术者正确掌握穿刺方法，准确评估腹壁厚度，适当调整穿刺方向和进针深度，确保穿刺过程平稳推进，避免针体偏离方向或过度深入。入镜后全面探查，注意穿刺部位有无损伤和出血，及时发现和处理各种并发症。
(2)器管损伤
①肠管损伤是一种严重的并发症，发生率0.3%。常见穿刺损伤、分离粘连撕裂损伤和能量器械的损伤。机械性肠管损伤一旦确诊，立即行腹腔镜下肠管修补术，术后恢复多数良好。电灼伤肠管损伤术后数日可发现。
②泌尿系统损伤，膀胱损伤最常见，膀胱损伤发生率0.34%。主要预防措施是术中放置尿管，减少膀胱充盈，正确穿刺及使用能源器械，分离膀胱时紧贴宫颈，不可用力撕裂，一旦发生损伤即行缝合，术后留置尿管，尿液变清，膀胱造影，伤口愈合后，方可拔掉尿管，预防性使用抗菌素。其次为输尿管损伤，输尿管损伤发生率0.3-3.8%，输尿管损伤包括直接电损伤及电凝导致输尿管血供障碍所致继发损伤，多位于输尿管盆底段，因此处与骶韧带、子宫动脉紧邻，且由于盆腔粘连、内膜异位症等病变可导致解剖异位，电凝位点选择不当或电凝过深均可导致输尿管电损伤。
预防措施：术者必须清楚了解输尿管走行方向，遇有粘连时，怀疑有移位，应先游离尿管，输尿管表面出血，双极电凝，点到即止，手术结束前详细检查双侧尿管蠕动情况，疑损伤时及时检查，可用膀胱镜或宫腔镜检查输尿管喷尿情况。处理方法：根据部位及输尿管损伤情况行输尿管残端吻合术、输尿管膀胱吻合术及输尿管支架引流术。
(3)术后感染
腹腔镜术后感染发生率较低，常见腹腔内或皮肤切口感染。为避免腹腔内感染，除严格无菌操作外，对任何腹腔内感染的病灶，术毕给予0.9%氯化钠液彻底冲洗腹腔，术后抗感染治疗。
5、气腹相关并发症预防
(1)气肿
气肿最为常见，占并发症38.46%。气肿常于穿刺后注气时发生，其发生的诱因不同，表现亦不同，处理方法也不同。
(2)皮下气肿
多见于腹膜穿刺口过大，腹腔内高压力下CO2自破损的腹膜进入腹膜外，表现为局部捻发感。常在手术中发生，术中如发现皮下气肿可钳夹密闭穿刺口或降低气腹压力，如患者氧饱和度正常，没有高碳酸血症，临床不需要进行特殊处理。皮下气肿多于术后2d时间左右自行消失。
(3)气胸
术中若发生气胸、纵膈气肿应立即停止手术和注气，行胸腔内穿刺抽气或穿刺排气，维持循环系统稳定。预防措施是明确气腹针在腹腔后方可注气，充气不宜过快，通气速度以不大于1L/min为宜，气腹压力不宜过高，腹腔压力12-16mmHg，手术时间不宜过长，术后尽量排除残余气体。
(4)疼痛
肩部疼痛为多见，人工气腹注气时使第7-12肋间神经受到压力刺激及膈肌向上移位，术后CO2残留刺激膈神经的终末细支所致，多发生于术后第1d，吸气时加重，第2d可缓解。疼痛严重时嘱患者采取膝胸卧位，让CO2向盆腔聚集，以减少CO2对肋间神经及膈神经的刺激，减轻症状，同时应用地塞米松5mg静脉点滴，促进CO2在体内的弥散，减轻疼痛。
(5)神经损伤
主要包括臂丛神经及坐骨神经损伤，臂丛神经损伤主要是肩托使用不当及手术时间过长，坐骨神经损伤主要由于术中牵拉。预防措施为手术患者位置，肩托，腿架安放合理，肩托内垫柔软的衬垫、适度的头低脚高位、手臂外展适度、术者和第一助不能靠压患者外展的上臂，患者的上臂应固定于身体侧方，尽量减少手术时间。
综上所述，妇科腹腔镜手术虽然是一种微创手术，也避免不了并发症发生。因此，妇科腹腔镜医师必须全面掌握熟悉解剖学知识，掌握手术器械的使用及能源的工作原理，正确诊断，严格手术指征，不盲目扩大手术范围，手术操作规范，正确对待手术中可能发生的并发症，并予以足够重视，才能尽可能减少和防止并发症发生，使妇科腹腔镜手术更好地发展。?
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