急诊夜班，一位肩背部疼痛8小时的45岁医院护送过来。
询问病史，患者于今年新发现高血压，当日下午14时左右无明显诱因出现肩背部剧烈疼痛，休息不能缓解，伴大汗、头晕、恶心，急忙自行舌下含服硝酸甘油，症状仍不能缓解，否认心脑血管疾病、糖尿病及外伤史，医院。
完善心电图见ST-T段改变，血压测不出，医院给予硝普钠降压，未见明显下降，为求进一步诊治转入我院急诊，来时测血压降至/mmHg，心率次/分。
这样一位中年的患者，肩背部疼痛，血压又高，首先考虑急性冠脉综合征，再次完善心电图，心电图未见ST段抬高，仅有心肌缺血改变。
此时我们心中有些害怕，急忙交代家属病情及风险。
完善冠状动脉CTA示：急诊大夫最担心的事情发生了——主动脉夹层Ⅰ型！
已经从升主动脉撕到了髂动脉，急忙给予镇静、止痛、降低心肌收缩力等治疗，另外一边请心外科大夫会诊，会诊大夫建议行手术，但同时也告诉家属抢救过来的机会非常渺茫，果然患者在还没进手术室就已经呼吸心跳骤停，抢救无效，宣告死亡……这样一位年轻患者，疼痛8小时才诊断明确，在临床上一看见胸痛就考虑心肌梗死，很多医生想不到也可能是主动脉夹层，如果及时诊断明确，主动脉夹层撕裂在可诊治的范围内，死亡率也会降低！
什么是主动脉夹层？如何分型？
主动脉夹层是指主动脉腔内血流从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。
如何鉴别主动脉夹层和急性冠脉综合征？
急性肺栓塞也要注意鉴别！
急性肺栓塞症状有时与主动脉夹层及急性冠脉综合征也相似，也要注意与之鉴别，但是急性肺栓塞患者血压一般降低。
要注意询问患者是否有手术后、产后长期卧床史或骨折病史，完善D-二聚体、肺动脉造影、肺部核素通气灌注扫描明确诊断。
急诊面对主动脉夹层患者应该如何处理？
1.一般治疗：监测生命体征、镇静、止痛，必要时可适当肌注或静脉应用阿片类药物（吗啡、哌替啶）来降低交感神经兴奋导致的心率和血压的上升。
2.降低心肌收缩力及收缩速度（dv/dt）：目标心率为60-75次/分，收缩压-mmHg，有效稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解。
3.控制心率：静脉应用β受体阻滞剂（如普萘洛尔，艾司洛尔，拉贝洛尔），以对抗血管扩张剂反射性地引起心率增加作用。若患者有β受体阻滞剂的禁忌证，则用维拉帕米或地尔硫?替代。
4.降压治疗：用血管扩张剂，如硝普钠以降低收缩压，若患者心率未得到良好控制，不要首选硝普钠降压，因硝普钠可引起反射性儿茶酚胺释放，使左心室收缩力和主动脉壁切应力增加，加重夹层病情。
5.如果出现低血压，通过静脉补液保持有效的循环量；运用血管加压药保持平均动脉压（70mmHg）；并排除心包填塞、夹层破裂、严重主动脉瓣返流等并发症。
6.及时请心胸外科及血管外科会诊，是否可行介入或外科手术治疗。
介入治疗适用于①DBakyII型夹层；
②腹腔干动脉、肠系膜上动脉和至少一侧肾动脉由真腔供血；
③导丝能从下面进入真腔；
④股动脉和骼动脉不能过于狭窄、硬化和扭曲。
外科手术：主动脉夹层伴有严重的主动脉瓣关闭不全、主动脉主要分支阻塞、血肿临近破裂等时，需行急诊手术治疗；累及升主动脉的夹层即使无并发症，手术的效果优于药物治疗。
手术内容包括切除内膜破口，关闭假腔，置换人工血管，主动脉瓣修复（或带瓣人造血管置换）及冠脉搭桥。
来源：好医术心学院
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