随着血管外科的蓬勃发展,青年医生逐渐成为临床一线的活跃群体,在孜孜不倦攀登学术高峰的同时,有泪水亦有汗水,有喜悦亦有困惑。为了更好的提升血管外科青年医师的临床技能和学术水准,《iDIS吐槽大会》打破时空的限制,邀请全国多名血管外科青年医师分享来自临床一线的有趣病例,通过现场和线上专家顾问团的学术互动,探讨每一个病例的诊疗规范、技术槽点以及器具的合理使用,汲取每一位顾问的实操经验,整理出更优化的诊疗措施,为今后临床生涯提供宝贵经验。
本期血管资讯为大家带来2例精彩病例分享,欢迎吐槽共享~病例一详述一例平肾主髂动脉闭塞腔内治疗的“痛”
患者病史70岁,老年男性
吸烟史,年支
否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史
主诉:双下肢间歇性跛行6月突发左下肢疼痛3天
查体:左下肢冰凉、皮肤苍白;感觉麻木,左足足趾活动尚可
外院CTA:主髂动脉闭塞,左腘动脉闭塞
手术计划入院后行肱动脉穿刺造影,提示主髂动脉闭塞和左侧腘动脉病变,病变特点:
平肾动脉腹主动脉闭塞
血栓性病变较多
病变较长
远端有新鲜血栓性病变
家属期望:微创;一次性完成治疗;
鉴于患者的病变特点及需求,拟计划手术方式:
血栓减容+Viabahn覆盖主髂动脉kissing成形
左腘动脉吸栓+PTA
手术过程常规左侧肱动脉入路,用6F长鞘跟进导丝,先开通左髂动脉病变
造影确认导丝进入左侧股总动脉真腔后建立双髂动脉通路
退出左髂入路导丝导管,右髂入路超硬导丝至肾上腹主动脉
造影定位,行左肾动脉保护
选择12F长鞘,植入13×mm的Viabahn,欲回撤鞘释放Viabahn时遇阻,发现Viabahn与鞘粘连,必须同时退出。
下一步方案单侧腔内+股股转流?
转全麻开腹?
完全退出Viabahn和鞘?
术者最终选择了将Viabahn外拉,出现髂动脉破裂后采取急救。
急救方案:左侧股动脉入路备coda球囊阻断,沿超硬导丝再次植入13×mmViabahn,并针对患者的髂动脉又植入8×mm的Viabahn止血,封堵破口。
随后造影发现左下肢血流不通,超选左侧拟左侧髂动脉支架植入,选择裸支架还是覆膜支架?
术者先在远端植入7×mm的裸支架,之后植入8×10mm的Viabahn对接7×的裸支架,随后用7×mm球囊后扩,12×80mm球囊后扩,通过球囊扩张,完成支架内成形。
扩张后造影提示:左侧髂外动脉支架内血栓,右侧股总动脉闭塞。
遂用6×15mm球扩支架行左肾动脉支架成形术,再次造影血流缓慢,提示可能有血栓或者流出道不佳?行右侧髂球囊阻断,左侧髂外支架内血栓。
下一步处理左肾动脉支架成形
左髂动脉支架内机械吸栓
右侧股总动脉切开备补片成形
左侧髂机械吸栓后,左侧股动脉造影尚有血栓残余。
左下肢动脉再次造影未见脱落血栓。
直接修补股总动脉后再次造影,右股总动脉狭窄;左髂外支架内血栓。
对于左侧裸支架内血栓使用Viabahn覆盖支架。
对于右侧股总动脉再狭窄,用牛心包补片,重新进行右股总动脉成形,发现残存股总动脉局部夹层血流。
最后球囊扩张狭窄段,最终影像结果尚可。
术后情况右侧胫后动脉搏动可及,左侧皮温好转,左下肢麻木。
术后用药利伐沙班10mgqd
阿司匹林肠溶片mgqd
贝前列素钠40ugtid
一个月后复查CTA
吐槽环节李栋林
该病例造影提示有大量血栓的情况下,建议常规切开取栓,避免后续支架覆盖,球囊扩张时血栓移位的情况发生。*新天
在大量血栓负荷的情况下,没有进行血栓清除,值得商榷。另外对于平肾的血栓性主髂闭塞是否要做血栓处理,血栓清除是否更有利于肾动脉保护?史伟浩
相较于切开取栓,我会选择置管溶栓,因为患者诉求是微创。置管溶栓可使主髂闭塞平面降低有利于后期的支架锚定。术者拟行双侧对吻技术,却植入13mmViabahn而非常规8mmViabahn,使得穿刺点增大,为后续操作埋下隐患;在考虑血栓的情况下依旧植入裸支架,导致球扩后血栓向两端掉落,尽管后续进行了补救,但术前准备应当更加充分。叶猛
手术策略的制定要保证:第一、安全性;第二、技术成功率;第三、通畅率。根据导丝通过体验判断血栓性质,备好相应的溶栓/取栓装置。术前充分评估腹主动脉与肾动脉之间的血流动力学。综合考虑,我会首选8mm的Viabahn做平行支架,减小穿刺点;再全程裸支架做平行以保证手术安全性。当术者释放13mmViabahn失败时,如果沿导丝继续向上做平行支架,可能更明智。梅菲
第一,准备方案选择有待商榷。近肾主髂闭塞是否行开放更合适;第二,拟定方案贯彻不彻底,执行方案未注重细节。①没有减容;②Viabahn释放失败;③球扩导致血栓脱落后植入裸支架而非覆膜支架;第三,补救策略不够完美。当Viabahn带鞘释放失败时,继续外拉是否是最好的解决方案?能否原地释放,再进远端入路对接?最后,暴力脱出的同时可能会破坏穿刺点,需要后续杂交修补。刘昭
在大量血栓负荷的情况下,腔内有较大风险,应该行开放手术;且植入长支架覆盖病变,中远期通畅率并不理想。由于患者希望微创,腔内还是建议进行血栓减容。张克伟
该病例血栓负荷较多,真正病变段其实较短,如果能将血栓完全清除,可能仅需植入短段支架或者两个裸支架。叶开创
该病例术后抗栓用药并不规范,目前指南为双抗或者单抗加小剂量的Ⅹa因子拮抗剂(5mgqd)。陆信武
对于近肾主髂动脉病变,不论是腔内或开放,都要有周全的手术计划;术中应变要及时,外科医生强调上台的同时更要强调下台,保证手术的安全;对于复杂手术,在执行手术方案时,切忌临时变法。冯睿
临床遇到主髂动脉闭塞溶栓后整条腿肌肉坏死,考虑可能是胆固醇栓塞导致,切开取栓或许能规避此类风险。因此术中可先尝试抽吸,如果吸出油脂建议切开取栓;否则可以吸栓或者置管溶栓。术者自辩该病例患者要求:一要快速,二要微创,因此制定了减容+覆膜支架kissing成形的策略。术中用了Straub吸栓,但考虑可能有残余血栓,所以植入覆膜支架。之所以选择3个覆膜支架(1个13mmViabahn,2个8mmViabahn)而没有选择4个8mmViabahn并行的原因在于,①节省费用;②文献提示CERAB技术通畅率更高;③患者股动脉直径粗大,12F鞘进行穿刺造成并发症的概率不会很大。释放时和助手的配合出现问题,导致13mmViabahn卡在12F的鞘里,非常紧导致无法推动,受限于当时的医疗条件,考虑到实际情况,选择继续外拉,也预判髂动脉会破裂,所以拉出后,立即重新植入13-mm,8-mmViabahn封堵破口止血,最终还是按照原有方案执行。植入裸支架主要是鉴于:①节省费用;②保留左侧髂内。但的确,无论何时都要注重肾动脉保护以及用药需更规范。病例二详述一例B型主动脉夹层TEVER术后出现I型内漏再次腔内治疗
患者病史患者,男性,62岁,B型主动脉夹层(2天)外院行TEVER治疗术后2周。
查体:心肺听诊未见异常,四肢动脉搏动正常。
既往史:高血压病10年余,吸烟史10年余,20支/天。
入院主动脉CTA:支架近端I型内漏
治疗方案选择弹簧圈栓塞
时间两周
支架没有封堵住破口
破口大,不规则
颈-锁搭桥+根部封堵
支架没有封堵住破口
破口大,不规则
原支架花冠未贴壁
方案考量因素
覆膜支架向近端足够延长,纠正花冠所带来的贴壁不良
覆膜支架直径应大于原支架,参考头臂干水平直径
支架柔顺性要好
重建弓上分支
胸主远端扭曲、破口,充分覆盖以利于假腔血栓化
我们的方案
胸主覆膜支架直径40*mm
弓上原位开窗左颈总、左锁骨下动脉
胸主延长支架32-28-mm
手术过程胸主动脉支架定位
一步法穿刺针左颈总动脉开窗
3、8mm球囊扩张后,左颈总动脉置入10×40mmFluency支架
左锁骨下动脉开窗激光后,球囊无法跟进,撤出光纤,送入V-18导丝成功送入升主动脉,3、10mm球囊扩张
导丝轨道建立后,左锁骨下动脉顺行置入11×50mmViabahn支架,10mm球囊后扩
术后造影破口封堵,手术顺利
术后4天CTA:假腔大部分血栓化
术后3个月CTA:假腔血栓化形成,无内漏
吐槽环节李栋林
1.是否有必要两开窗?一开窗够不够?因为夹层的破口往往位于大弯侧,鸟嘴位于小弯侧,且本病例鸟嘴现象较轻,LSA和左颈总距离足够长,头臂干和左颈总距离较短,两开窗的逆撕风险大大增加。2.到底是哪型内漏?未必是Ⅰa型内漏,可能是膜漏!可假腔造影,如为膜漏,不需弓部开窗!3.开窗后球囊扩张:直径递增过快(3-10mm),容易引起覆膜不可控撕裂;两层覆膜支架为何还有膜漏?个人推测可能是LSA开窗洞口撕裂引起内漏,血流冲入两层支架之间。4.开窗后左颈动脉分支支架Fluency进入主动脉过长:超过2cm5.大支架释放完毕后,为何超硬导丝一直顶在升主动脉,直到开窗结束?6.长段覆盖胸主动脉:如何预防截瘫?孟庆友
支架锚定区不够,支架尺寸偏小。该病例未必需要双开窗,双开有逆撕风险,或许可以通过弹簧圈解决。陆信武
主动脉支架一方面是防止内漏增加锚定,另一方面是保证动脉功能。0oversize的支架无法保证主动脉的功能。因此如果为了减少可能的逆撕,而追求极端选择0oversize,实不可取。尽管oversize越小,机械性损伤也越小,但不能单纯以此来减少支架张力,应通过改变支架结构设计来解决,并非是减少功能。该病例还是考虑近端Ⅰa型内漏。张宏鹏
第一,病人的策略选择有问题。造影提示夹层动脉瘤,未必是急性夹层;第二,升主动脉粗大,造影示主动脉瓣有返流,患者未来可能面临主动脉瓣置换要做封口,行原位开窗是否会影响后续治疗;第三,考虑是支架尺寸偏小导致近端Ⅰa型内漏,破口位置偏低,而非膜漏;第四,造影不是切线位,难以判断支架与分支血管间的位置关系。冯睿
支架尺寸偏小,临床测量误差很大,选择0oversize是远远不够的。同时一定要考虑支架鸟嘴因素,几乎所有支架或多或少都有鸟嘴。术者自辩这是年的病例,关于支架大小,由于不是首次术者且资料缺乏无法具体得知。当时考虑:1.Ⅰ型内漏,内漏的位置主要在支架两侧甚至小弯侧,即鸟嘴位置渗漏,而非大弯侧。所以方案主要是想纠正鸟嘴,需要支架尽可能往前延伸,贴壁更佳,选择柔顺性较好的支架。2.由于支架的Mark和破口位置是相对应的,即支架锚定区在漏口位置,覆膜支架没有完全覆盖破口,所以选择再植入一个支架,而不是用弹簧圈栓塞。从CT上可以看到Mark位置紧贴漏口,所以植入了延长支架。3.植入向下延伸支架是根据临床经验,防止下段扭曲破口部位血栓化不佳,想尽可能假腔完全血栓化扩大真腔。4.超硬导丝一直顶在升主动脉是因为想要植入第二枚支架,但的确下撤一些会更好。5.关于截瘫风险,术中我们完全保留了左锁骨下动脉,术后密切随访监测,目前患者没有截瘫风险,复查结果满意。责任编辑:血管资讯Oliver
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