1.需要开放静脉通路,但又不能经外周静脉置管者
2.需要多腔同时输注几种不相容药物者
3.需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者
4.需要血流动力学监测的危重患者
5.需要为快速容量复苏提供充分保障的患者
6.需要血流管路的治疗,如血液净化、ECMO等。
(二)禁忌证
一般禁忌症包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。相对禁忌症为凝血功能障碍,但这并非绝对禁忌症。
二、穿刺插管方法首选颈内静脉和锁骨下静脉,其次为股静脉、腋静脉。(一)颈内静脉穿刺术?
1.患者平卧,头低20~30°或肩枕过伸位,头转向对侧(一般取右侧穿刺)。
2.找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区,该区的顶端位穿刺点,这是最为常用的径路,称为中间径路。也可在胸锁乳突肌一颈外静脉交点上缘进针,针头指向骶尾,向前对准胸骨上切迹,称为后侧径路。或在甲状软骨水平,胸锁乳突肌内侧缘,颈动脉搏动的外侧缘平行进针,称为前侧径路。
3.常规消*、铺巾,用1%普鲁卡因局部麻醉。
4.用盛有肝素生理盐水的注射器,接上穿刺针,左手食指定点,右手持针,在选定的穿刺点进针,针轴与额平面呈45°。
5.进针的深度与颈部长短和胖瘦有关,颈短与小儿则较表浅,一般深度为2.5~3.0cm,以针尖不超过锁骨为度,边进针边抽回血,当血液回抽十分通畅时,经注射器针尾插入导引钢丝,退出穿刺针,然后沿导引钢丝再插入静脉导管,根据导管上的刻度调整导管位置,一般导管插入深度为15cm为宜。
6.确认导管回血通畅,连接测压系统。
7.用纱布或透明贴膜覆盖局部。
(二)锁骨下静脉穿刺术
1.患者取仰卧位,去枕,头低15°,头转向对侧。?
2.在锁骨中、内1/3段交界处下方1cm定点,一般取右侧。?
3.常规消*、铺巾,用1%普鲁卡因局部麻醉。
4.常用锁骨下法穿刺,右手持针,保持穿刺针与额面平面,左手中指放在胸骨上,穿刺针指向内侧略上方,紧贴锁骨后,对准胸骨柄上切迹进针,进针深度为3~5cm,抽到静脉回血后,旋转针头,斜面朝向针尾,经注射器针尾插入导引钢丝,退出穿刺针,沿导引钢丝插入静脉导管,导管插入深度为15cm左右。
也可应用锁骨上法穿刺,穿刺点在胸锁乳突肌锁骨头后缘锁骨上方,针尖通过锁骨头附着处的后方和锁骨深面指向对侧乳头,针尾与矢状面夹角为45°,与冠状面夹角为10°~15°,边进针边轻轻回抽,进针深度约为1~3cm,可进入锁骨下静脉或锁骨下静脉与颈内静脉的交汇处,导管插入深度为12~15cm。一般取右侧插管,左侧易损伤胸导管。
5.确认导管回血通畅,连接测压系统。
6.用纱布或透明贴膜覆盖局部。
(三)股静脉穿刺术
1.患者平卧,穿刺侧大腿外展、外旋30°~45°,常规备皮(清洁局部,剃去阴毛)。
2.定位在腹股沟韧带下方3~4cm,股动脉搏动的内侧。当股动脉搏动触摸不清时,可用下述方法确立股静脉的位置:将髂前上棘与耻骨结节之间的连线分为三等份,股动脉位于中内1/3段交界处,股静脉位于股动脉内侧1~1.5cm处,可先用细针试穿。
3.常规消*、铺巾,用1%普鲁卡因局部麻醉。
4.用左手食、中指和无名指触及股动脉搏动,并指明股动脉的行走方向,右手持针,在股动脉搏动的内侧进针穿刺股静脉,针轴方向与大腿纵轴一致,与皮肤夹角为30°~45°,针尖指向剑突,进针深度为2~4cm。抽取回血后,放入导引钢丝,并送入静脉导管。
5.确认导管回血通畅,冲洗管腔,固定导管,连接测压系统。
6.用纱布或透明贴膜覆盖局部。
(四)超声引导下的中心静脉插管
可以减少并发症和提高成功率,有很强的临床应用推广前景。（超声引导的锁骨下深静脉置管术（精品视频））
三、中心静脉压监测(一)测量CVP的装置?1.换能器测压:应用换能器测压可连续记录静脉压和描记静脉压力波形。
2.水压力计测压器:用一直径0.8~1.0cm的玻璃管和刻有cmH2O的标尺一起固定在盐水架上,接上三通开关,连接管内充满液体,排除空气泡,一端与输液器相连,另一端接中心静脉穿刺导管,标尺零点对准腋中线右心房水平,阻断输液器一端,即可测CVP,这种测量CVP装置可自行制作,操作简易,结果准确可靠。
(二)监测CVP的临床意义?
1.正常值CVP的正常值为5~10cmH2O,5cmH2O表示血容量不足,15~20cmH2O提示输液过多或心功能不全。
2.影响CVP的因素
(1)病理因素:CVP升高见于右心房及左或右心室心力衰竭、心房颤动、肺梗塞、支气管痉挛、输血补液过量、纵隔压迫、张力性气胸及血胸、慢性肺部疾患、心包填塞、缩窄性心包炎、腹内压增高的各种疾病及先天性和后天性心脏病等。CVP降低的原因有失血和脱水引起的低血容量,以及周围血管扩张,如分布性休克等。
(2)神经体液因素:交感神经兴奋,儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮等分泌增加,血管张力增加,使CVP升高。相反,某些扩血管活性物质,使血管张力减少,血容量相对不足,CVP降低。
(3)药物因素:快速输液、应用去甲肾上腺素等血管收缩药,CVP明显升高;用扩血管药或心动能不全患者用洋地*等强心药后,CVP下降。
(4)其它因素:有缺氧和肺血管收缩,气管插管和气管切开,患者挣扎和骚动,控制呼吸时胸内压增加,腹腔手术和压迫等均使CVP升高,麻醉过深或椎管内麻醉时血管扩张,CPV降低。
3.CVP波形分析?
(1)正常波形:有3个正向波a、v、c和两外负向波x、y,a波由心房收缩产生;
x波反映右心房舒张时容量减少;
c波是三尖瓣关闭时瓣叶轻度向右房突出引起右房压轻微增加所产生;
v波是右心充盈同时伴随右心室收缩,三尖瓣关闭时心房膨胀的回力引起;
y波表示三尖瓣开放,右心房排空。
右心房收缩压(a波)与舒张压(v波)几乎相同,常在3~4mmHg以内,正常右心房平均压为2~6mmHg。
(2)异常波形:
①压力升高和a波抬高和扩大:见于右心室衰竭、三尖瓣狭窄和返流,心包填塞、缩窄性心包炎、肺动脉高压及慢性左心衰竭,容量负荷过多。
②v波抬高和扩大:见于三尖瓣返流,心包填塞时舒张期充盈压升高,a波与v波均抬高,右房压力波形明显,x波突出,而y波缩短或消失。但缩窄性心包炎的x波和y波均明显。
③呼吸时CVP波形:自主呼吸在吸气时,压力波幅降低,呼气时增高,机械通气时随呼吸变化而显著。
四、护理与拔管(一)护理要点?1.每天更换敷料1次,可用75%酒精湿敷,如有碘油膏更好。
2.每天用肝素生理盐水冲洗导管1次,抽血后也应冲洗。
3.每天更换输液器。
4.严格遵守无菌操作,确保连接管牢固可靠,注意预防空气栓塞。
(二)拔管?
1.如遇穿刺部位有炎症反应、疼痛和原因不明的发热,应拔除导管。
2.不需中心静脉测压或输液时,应拔除导管,拔管后注意局部消*处理,并稍加压迫。
五、并发症防治(一)感染在操作过程中应严格遵守无菌技术,加强护理,长期置管者,应选用特殊材料的导管,部分导管可埋藏在皮下。(二)心律失常
为常见并发症,主要原因为钢丝或导管刺激引起。应避免钢丝或导管插入过深,并防止体位变化所致导管移动,操作过程应持续进行ECG监测,发生心律失常时可将导管退出1~2cm。
(三)出血和血肿
颈内静脉穿刺时,穿刺点和进针方向偏内侧时易穿破颈动脉,进针太深可能穿破颈横动脉,椎动脉或锁骨下动脉,在颈部可形成血肿,凝血机制不好或肝素化后的患者更易发生。如两侧穿刺形成血肿可压迫气管,造成呼吸困难,故应昼避免穿破颈动脉等。穿刺时可摸到颈动脉,并向内推开,穿刺针在其外侧进针,并且不应进针太深,一旦发生血肿,应作局部压迫,不要急于再穿刺。锁骨下动脉穿破可形成纵隔血肿、血胸或心包填塞等,所以需按解剖关系准确定位,穿刺针与额状面的角度不可太大,力求避免损伤动脉。
(四)气胸和血胸?
主要发生在锁骨下静脉穿刺时,国外文献报道气胸发生率为1%左右,国内也有报告。因胸膜圆顶突起超过第一肋水平以上1cm,该处与锁骨下静脉和颈内静脉交界处相距仅5mm,穿刺过深及穿刺针与皮肤成角太大较易损伤胸膜。所以操作时要倍加小心,有怀疑时听两侧呼吸音,早期发现,并及时应用胸腔引流及输血、补液等措施,以免生命危险。
(五)神经和淋巴管损伤
可损伤臂丛、膈神经、颈交感干、喉返神经和迷走神经等。损伤胸导管可并发乳糜胸。
(六)气栓
中心静脉在吸气时可能形成负压,穿刺过程中,更换输液器、导管或接头脱开时,尤其是头高半卧位时,容易发生气栓。预防方法是:穿刺和更换输液器时应取头低位,避免深呼吸和咳嗽,导管接头脱开时应立即接上或暂时堵住;穿刺置管时应尽可能不使中心静脉与空气相通。
(七)血栓形成和栓塞?
多见于长期置管和高营养疗法的患者,血栓形成发生率高达30%~80%,应注意液体持续滴注和定期用肝素生理盐水冲洗。
(八)血管及心脏穿孔
为少见的严重并发症,可发生血胸、纵隔血肿和心包填塞,后者往往致死(死亡率高达80%)。心脏穿孔的原因为:
1、导管太硬而插入过深;
2、穿刺导管被针尖切割而损坏,边缘锐利;
3、心脏收缩时,心脏壁与导管磨擦;4心脏原有病变,腔壁变薄脆。
预防方法包括:
1、导管顶端位于上腔静脉与右心房交界处,不宜太深;
2、妥善固定导管,尽量不使其移位;
3、导管不可太硬,用硅化聚乙烯导管者未见并发心脏穿孔。
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