最近一两年国内兴起了一种评估方法：SOAP，那么这究竟是怎么样去进行评估呢？大家在康复病例分享和实习中出科作业时应该经常用到，那SOAP到底是什么呢？今天给大家带来这样一种国际上比较实用的临床思维评估方法。
SOAP(Subjective,Objective,Assessment,Plan)评估记录法，是目前国际上最常用以问题为导向的医学记录方法，主要用于培养康复治疗专业学生的临床思维能力、提高学生分析、判断和解决临床康复问题的能力，同时SOAP评估记录法的理念在康复组织工程中也能发挥重要的作用。作为一种治疗记录格式，在美国等西方国家的临床治疗中，是每一位执业治疗师或助理治疗师必备的基本技能。也就是说这不但是应用于康复治疗学生的教育，也应用于临床评估。SOAP包含4个方面：主观资料(Subjective，S);客观资料(Objective，O);评估(Assessment，A);计划(Plan，P)。(一）主观资料(Subjective，S)“S”主要是患者提供的资料，包括患者主诉，一般情况(例如年龄、职业等)、疾病发生发展情况、当前症状、个人病史、家族病史等。主观资料的获得主要通过临床问诊，临床问诊实质是资料的搜集、思考、质疑并整合患者提供的相关信息以得出康复评估和治疗方案的临床推理过程。临床推理不仅仅是康复治疗学科需要理解的概念，更是需要康复医师和治疗师学习的临床技能。康复医务人员在评估时，需明确以下问题：患者的年龄、性别、从事的职业、什么部位出现症状、如何损伤的、症状程度及持续时间、哪些姿势或动作会加重或减轻症状、是否影响生活自理能力、是否影响到睡眠等。举例一：患者的年龄。许多疾病是与年龄呈相关性的。例如，不同年龄导致腰痛疾病的种类不同：①小儿和青少年导致腰痛常见疾病为先天性畸形、脊柱侧弯等。②中青年导致腰痛常见疾病为腰肌劳损、腰扭伤、腰椎间盘突出症等。③老年导致腰痛常见疾病为腰椎骨性关节炎、腰椎管狭窄、骨质疏松等。举例二：患者的职业。不同职业导致疾病的种类不同。例如，不同职业与膝关节疼痛：①跑步运动员导致膝关节疼痛常见疾病为“跑步膝”(即髌骨软骨损伤)。②篮球运动员导致膝关节疼痛常见疾病为“篮球膝”(即髌腱末端病)。1.现病史：患者主诉4月余前洗澡时自觉右下肢僵硬不适，无活动无力，无肢体抽搐或异常抖动，无言语不清，无持物不稳，当时未重视。次日晨起出现右侧肢体活动不利，不能翻身起坐，言语稍笨，右手不能持物，无意识不清，无恶心呕吐，无肢体抽搐或异常抖动，无二便失禁。家人急送xx医院神经内科门诊，行颅脑MRI示：“桥脑左部急性期脑梗塞”，予抗血小板聚集、稳定斑块、改善循环、清除氧自由基等对症治疗，病情稳定后出院。后规律康复治疗。
现患者遗留右侧肢体活动不利，右手不能持物，可独立转移，行走稳定性稍差，饮食无呛咳。为进一步康复治疗，年01月25日收入xx医院康复医学科。
2.患者康复目标：1月后降低肌张力，改善步行，回归家庭。
（二）客观资料(Objective，O)是指康复医务人员在康复评估过程中所观察的信息，即主要是通过视诊发现患者的功能障碍与所观察的信息的相关性。
检查者在观察患者姿势时，尽量明确以下问题：从前面看，鼻、胸骨剑突和肚脐是否在一条直线上；从侧面看，颞骨外缘、肩峰、髂脊、膝关节和外踝稍前方是否在一条直线上；肢体上否存在畸形；肢体位置是否对等和平衡；是否存在红、肿、热；患者对功能障碍的态度；患者是否愿意活动；患者活动时的表情等。
举例一：肢体是否处于中立位：如从侧面观察腰椎，腰椎呈现前凸，骨盆倾斜角增大，可能存在的肌肉失衡为腰部伸展肌群和屈髋肌群变紧张，腹部肌群与伸髋肌群变松弛。
举例二：肢体位置是否对等和平衡：如从后面观察肩胛骨，两侧肩胛骨下角距离脊柱的距离为不等长，一侧肩胛下角向外旋并远离脊柱中线，可能存在的肌肉失衡为前锯肌、斜方肌下部纤维、菱形肌较对侧薄弱。
1.体格检查：体温:36.8℃脉搏:92次/min呼吸:15次/min血压:/87mmHg体重:78Kg一般情况发育正常，营养良好，正力体型，神志清晰，自主体位，表情安静，面容无特殊，对答言语稍笨，检查合作。其他头部及其器官、眼、耳、鼻、口、胸部、腹部及脊柱查体无异常。四肢关节无红肿、活动无受限、双下肢无水肿，左侧膝关节疼痛，右侧肢体运动功能障碍。
2.专科情况：患者神清，精神可，查体合作，言语清晰。粗测认知功能基本正常。Brunnstrom分期，右上肢-右手-右下肢，IV-IV-IV，左侧肢体VI期。右上肢屈肘肌张力1+级、屈指肌肌张力1+级别，右下肢大腿内收肌群肌张力1级、右小腿三头肌肌张力3级、右胫后肌肌张力3级。右侧肩前屈肌群3级、肩外展肌群3级、屈肘肌群3级、腕伸肌群2级、屈髋肌群4级、伸髋肌群4级、伸膝肌群4级、屈膝肌群4级，左侧肢体肌力均5级。坐位平衡3级，站位平衡2级。生理性反射存在，右侧腱反射（+），右侧Hoffmann征（+），右侧Babinski征（+）。右侧踝阵挛（+）。右侧较左侧深、浅感觉对称。脑膜刺激征（-）。改良Barthel指数70分，日常生活基本自理。3.辅助检查：-09-15颅脑磁共振平扫（1.5T）+脑血管成像+弥散加权成像（DWI）：1.桥脑左部急性期脑梗塞；左侧放射冠区及双侧基底节区陈旧性脑梗塞；2.双侧额顶叶深部及侧脑室旁白质、放射冠缺血灶；局部脑萎缩；3.脑动脉硬化；左侧大脑前动脉A3段、双侧大脑后动脉P2-3段管腔轻度变窄；4.双侧筛窦炎。4.临床诊断：1.脑梗死恢复期右侧偏瘫2.型糖尿病3.多发性脑动脉狭窄4.双侧颈动脉粥样硬化形成5.右侧锁骨下动脉粥样硬化形成6.双侧下肢动脉粥样硬化形成7.剥脱性角质松解症。5.康复评估：1.患者神清，能言语交流，查体配合，右侧肢体运动障碍；2.Brunnstrom分期：右上肢4期，右手5期，右下肢5期，左侧6期；3.ROM：右侧肢体被动关节活动度均正常；4.改良Ashworth分级：右侧肘屈肌群肌张力1+级、前臂旋前肌群肌张力1+级，掌屈肌群肌张力2级、踝跖屈肌群肌张力3级；5.肌力：肩前屈肌群3级、肩外展肌群3级、屈肘肌群3级、腕伸肌群2级、屈髋肌群4级、伸髋肌群4级、伸膝肌群4级、屈膝肌群4级；6.感觉：右侧较左侧差；7.平衡：坐位平衡3级，站位平衡3级；8.体转：翻身独立，卧-坐-站独立完成，可独行，偏瘫步态；9.ADL：日常生活基本自理10.疼痛：左侧膝关节内侧疼痛，Vas评分5分。（三）评估(Assessment，A)是为了排除或确诊前面根据主观资料和客观资料所做的初步诊断，故这些评估需要系统地进行。若患者的病情是急性的，评估者需要细心。
康复医务人员在为患者评估时，需遵循以下原则：一般先做健侧的评估；先做主动活动评估，再做被动活动评估，最后做等长抗阻评估；引起疼痛的活动最后检查；关节活动范围受限的肢体，需仔细加压以体验最末端感觉(Endfeel)等。同时也应注意在评估某个部位或关节时，检查者还需注意此部位或关节的损伤，是否会对完整运动链上的其他关节所造成影响，以及是否发生代偿的变化等。
举例：颈椎病患者的评估主要包含以下方面：①颈椎的主动活动、被动活动和等长抗阻运动。②颈髓神经节检查(C5：屈肘肌群)。③颈椎的特殊检查，如椎间孔压迫试验、上肢张力试验。④反射检查，如Hoffmann试验。⑤日常生活能力评定(activiesofdailyliving，ADL)与功能性评估，如Barthel指数评定、颈椎功能障碍指数(neckdisabilityindex)。
存在问题分析：Brunnstrom分期右上肢4期，右手5期，右下肢5期；右侧肘屈肌群肌张力1+级、前臂旋前肌群肌张力1+级，掌屈肌群肌张力2级、踝跖屈肌群肌张力3级；右侧肢体肌力和感觉减退；偏瘫步态，日常出行和生活受影响。
康复目标：近期目标：右上肢Brunnstrom分期达5期，期降低右侧肢体肌张力，增强右侧肢体肌力，改善步态，能扶着上下楼梯，能独行（室外）远期目标：独立步行（社区性），独立上下楼梯，回归家庭。
（四）计划(Plan，P)康复计划是康复治疗文件记录的最后一个部分。
书写内容必须包含：①患者所接受的干预措施（根据所设定的目标不同，总共接受的特殊治疗量也存在差异）；②患者每天或者每周接受治疗的频率；③出院后的干预记录中应包含患者所去的地方和回来治疗的次数。此外，包含的其它内容有：①治疗地点（床边，治疗室，院子里，家中等）；②治疗进程；③为下次评估或再评估所做的计划；④出院计划；⑤患者及其家属的教育（如果可能，家庭训练计划应该保留一份已签名的副本附在记录中）；⑥需要的设备或需要患者自己去购买的设备或用品（出院记录中）；⑦转诊去其它机构，以便提供给患者更好的治疗计划。
SOAP有什么优缺点？（一）优点：SOAP记录能系统地、简洁地记录患者的主观信息、客观评估结果、治疗手段、治疗者的解释说明以及整个治疗计划。它能明确患者的治疗及管理方案，方便医务人员之间的交流，为治疗提供合理且必要的证据，帮助制定出院计划，改善质控，用作预后的相关研究，方便医疗赔付，以及划分法律及伦理责任。（二）缺点：①关于损伤与活动功能之间的联系、身体损伤的恢复与活动功能的进步之间的关系往往并没有详细描述。②没有明确描述干预计划如何改善患者的问题和功能。总体而言，SOAP格式仍然被广泛地接受，如果这种格式能更加强调身体损伤、功能活动与治疗干预之间的关系，它将是一种非常科学、实用的文件记录格式。1.神经肌肉电刺激治疗：给予患者四对电极片（60X80），分别置于患者上肢肩前屈肌群、肩外展肌群、伸腕肌群，下肢伸膝肌群和踝背屈肌群。利用中频神经肌肉电刺激处方产生的电流改善局部神经肌肉兴奋性以达到增强右侧肌力。每次20分钟，1次/天，每周5天；2.肢体气压治疗：给予患者右侧上下肢体的气压治疗，压力循环模式、压力10kPa，利用气压治疗仪产生对肢体的压力提高肢体组织的组织液静水压，促进右侧的静脉血和淋巴回流，预防深静脉血栓。每次30分钟，1次/天，每周5天；3.偏瘫肢体综合训练：利用神经发育技术促进右侧肢体进一步的分离运动、右侧肢体肌肉牵伸训练改善右侧的肌张力、右侧肢体肌肉肌力训练、平衡训练（过障碍物、踩软垫、上下楼梯）、步态训练（阻力步行、上下阶梯、侧走）、拍打刺激、被动关节活动等技术提高患者的右侧运动功能。每次20分钟，1次/天，每周5天；4.跑步机训练：给予患者跑步机训练，利用跑步机训练患者的步行能力，并且训练时在患侧下肢绑上沙袋，抑制患者的共同运动。每次米，1次/天，每周5天；5.持续被动运动踏车训练：持续被动活动的下肢自行车，主动抗阻模式，训练患者的下肢协调能力、促进分离运动和增强下肢肌肉力量。每次20分钟，1次/天，每周5天；6.微针、电针、头皮针：利用电针治疗仪传统和针灸，针刺患者右侧上下肢体（肩髃、臂臑、曲池、外关、合谷、血海、梁丘、足三里、三阴交和太冲等穴位）刺激患者的肌肉神经或腧穴，已达增强右侧肢体肌力、肌张力和促进血液循环。每次20分钟，1次/天，每周5天；8.超短波治疗：将超短波两电容极对置患者左侧膝关节，使用无热量剂量。超短波产生的电高频容场增强血管通透性、促进局部组织血液循环，达到消炎消肿作用；抑制感觉神经传导，达到缓解疼痛。每次5分钟，1次/天，每周5天；一份标准SOAP的书写规范如何完成？01
物理治疗SOAP病例记录
姓名：王XX性别：男年龄：62岁职业：离退休婚姻：已婚科室：康复医学科(住院)床号：25住院号：出生地：广东入院日期：年01月25日记录日期：年01月25日一、主观资料（Subjective）：1.现病史：患者主诉4月余前洗澡时自觉右下肢僵硬不适，无活动无力，无肢体抽搐或异常抖动，无言语不清，无持物不稳，当时未重视。次日晨起出现右侧肢体活动不利，不能翻身起坐，言语稍笨，右手不能持物，无意识不清，无恶心呕吐，无肢体抽搐或异常抖动，无二便失禁。家人急送xx医院神经内科门诊，行颅脑MRI示：“桥脑左部急性期脑梗塞”，予抗血小板聚集、稳定斑块、改善循环、清除氧自由基等对症治疗，病情稳定后出院。后规律康复治疗。现患者遗留右侧肢体活动不利，右手不能持物，可独立转移，行走稳定性稍差，饮食无呛咳。为进一步康复治疗，年01月25日收入xx医院康复医学科。2.患者康复目标：1月后降低肌张力，改善步行，回归家庭。二、客观资料（Objective）：
1.体格检查：体温:36.8℃脉搏:92次/min呼吸:15次/min血压:/87mmHg体重:78Kg一般情况发育正常，营养良好，正力体型，神志清晰，自主体位，表情安静，面容无特殊，对答言语稍笨，检查合作。其他头部及其器官、眼、耳、鼻、口、胸部、腹部及脊柱查体无异常。四肢关节无红肿、活动无受限、双下肢无水肿，左侧膝关节疼痛，右侧肢体运动功能障碍。
2.专科情况：患者神清，精神可，查体合作，言语清晰。粗测认知功能基本正常。Brunnstrom分期，右上肢-右手-右下肢，IV-IV-IV，左侧肢体VI期。右上肢屈肘肌张力1+级、屈指肌肌张力1+级别，右下肢大腿内收肌群肌张力1级、右小腿三头肌肌张力3级、右胫后肌肌张力3级。右侧肩前屈肌群3级、肩外展肌群3级、屈肘肌群3级、腕伸肌群2级、屈髋肌群4级、伸髋肌群4级、伸膝肌群4级、屈膝肌群4级，左侧肢体肌力均5级。坐位平衡3级，站位平衡2级。生理性反射存在，右侧腱反射（+），右侧Hoffmann征（+），右侧Babinski征（+）。右侧踝阵挛（+）。右侧较左侧深、浅感觉对称。脑膜刺激征（-）。改良Barthel指数70分，日常生活基本自理。
3.辅助检查：-09-15颅脑磁共振平扫（1.5T）+脑血管成像+弥散加权成像（DWI）：1.桥脑左部急性期脑梗塞；左侧放射冠区及双侧基底节区陈旧性脑梗塞；2.双侧额顶叶深部及侧脑室旁白质、放射冠缺血灶；局部脑萎缩；3.脑动脉硬化；左侧大脑前动脉A3段、双侧大脑后动脉P2-3段管腔轻度变窄；4.双侧筛窦炎。4.临床诊断：1.脑梗死恢复期右侧偏瘫2.型糖尿病3.多发性脑动脉狭窄4.双侧颈动脉粥样硬化形成5.右侧锁骨下动脉粥样硬化形成6.双侧下肢动脉粥样硬化形成7.剥脱性角质松解症5.康复评估：1.患者神清，能言语交流，查体配合，右侧肢体运动障碍；
2.Brunnstrom分期：右上肢4期，右手5期，右下肢5期，左侧6期；
3.ROM：右侧肢体被动关节活动度均正常；
4.改良Ashworth分级：右侧肘屈肌群肌张力1+级、前臂旋前肌群肌张力1+级，掌屈肌群肌张力2级、踝跖屈肌群肌张力3级；
5.肌力：肩前屈肌群3级、肩外展肌群3级、屈肘肌群3级、腕伸肌群2级、屈髋肌群4级、伸髋肌群4级、伸膝肌群4级、屈膝肌群4级；
6.感觉：右侧较左侧差；
7.平衡：坐位平衡3级，站位平衡3级；
8.体转：翻身独立，卧-坐-站独立完成，可独行，偏瘫步态；
9.ADL：日常生活基本自理
10.疼痛：左侧膝关节内侧疼痛，Vas评分5分。
三、康复问题与分析（Assessment）：
存在问题分析：Brunnstrom分期右上肢4期，右手5期，右下肢5期；右侧肘屈肌群肌张力1+级、前臂旋前肌群肌张力1+级，掌屈肌群肌张力2级、踝跖屈肌群肌张力3级；右侧肢体肌力和感觉减退；偏瘫步态，日常出行和生活受影响。康复目标：近期目标：右上肢Brunnstrom分期达5期，期降低右侧肢体肌张力，增强右侧肢体肌力，改善步态，能扶着上下楼梯，能独行（室外）远期目标：独立步行（社区性），独立上下楼梯，回归家庭。四、治疗计划（Plan）1.神经肌肉电刺激治疗：给予患者四对电极片（60X80），分别置于患者上肢肩前屈肌群、肩外展肌群、伸腕肌群，下肢伸膝肌群和踝背屈肌群。利用中频神经肌肉电刺激处方产生的电流改善局部神经肌肉兴奋性以达到增强右侧肌力。每次20分钟，1次/天，每周5天；
2.肢体气压治疗：给予患者右侧上下肢体的气压治疗，压力循环模式、压力10kPa，利用气压治疗仪产生对肢体的压力提高肢体组织的组织液静水压，促进右侧的静脉血和淋巴回流，预防深静脉血栓。每次30分钟，1次/天，每周5天；
3.偏瘫肢体综合训练：利用神经发育技术促进右侧肢体进一步的分离运动、右侧肢体肌肉牵伸训练改善右侧的肌张力、右侧肢体肌肉肌力训练、平衡训练（过障碍物、踩软垫、上下楼梯）、步态训练（阻力步行、上下阶梯、侧走）、拍打刺激、被动关节活动等技术提高患者的右侧运动功能。每次20分钟，1次/天，每周5天；4.跑步机训练：给予患者跑步机训练，利用跑步机训练患者的步行能力，并且训练时在患侧下肢绑上沙袋，抑制患者的共同运动。每次米，1次/天，每周5天；5.持续被动运动踏车训练：持续被动活动的下肢自行车，主动抗阻模式，训练患者的下肢协调能力、促进分离运动和增强下肢肌肉力量。每次20分钟，1次/天，每周5天；6.微针、电针、头皮针：利用电针治疗仪传统和针灸，针刺患者右侧上下肢体（肩髃、臂臑、曲池、外关、合谷、血海、梁丘、足三里、三阴交和太冲等穴位）刺激患者的肌肉神经或腧穴，已达增强右侧肢体肌力、肌张力和促进血液循环。每次20分钟，1次/天，每周5天；8.超短波治疗：将超短波两电容极对置患者左侧膝关节，使用无热量剂量。超短波产生的电高频容场增强血管通透性、促进局部组织血液循环，达到消炎消肿作用；抑制感觉神经传导，达到缓解疼痛。每次5分钟，1次/天，每周5天；五、注意事项：1.治疗前询问患者有无相关禁忌症及有无身体不适，并告诫患者如有不适请及时告诉我们；2.治疗中合治疗后需进行人文关怀且询问患者有无不适；3.针灸治疗时注意计数针灸数量，拨针时仔细检查和用棉花按压，防止漏针和出血。
书写中的常见错误主观资料：
①所记录的信息与患者的问题、诊断及治疗都不相关；②记录文字冗长，重点不突出。
客观资料：①收集记录的评估资料有项目遗漏；②不相关的评估结果也记录其中；③内容零散无组织。
评估与分析：
①没有主、客观资料的支持；②内容不完整，撰写治疗诊断、长期目标和短期目标时描述不全；③对可量化的标准的表达过于模糊，治疗目的不清晰；④治疗诊断、长期目标和短期目标缺少与功能性结果的联系。
干预计划：①描述计划时内容不完整；②计划跟治疗目标没有关系或混淆。
本文结语一份优秀的SOAP应该遵循以下八个原则：①准确；②简洁；③清晰；④及时；⑤不允许涂改和伪造；⑥标点符号正确；⑦避免谈及自己；⑧有日期及签名。
最后，希望大家在阅读完本文之后，能够写出一份优秀的SOAP！
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