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技术简单化、材料丰富化、通路多样化、抗栓个体化。
脑卒中是严重的全球健康问题，它是继癌症和心梗之后的世界第三大死因，而颅内动脉粥样硬化性狭窄是缺血性卒中的发生的重要病因。来自首都医院的孙瑄教授在中国卒中学会第七届学术年会（CSATISC）上就《颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗策略选择》进行了精彩授课。（图1，孙瑄教授正在授课，来源于线上直播）相比于西方国家，目前中国脑卒中现状是颅内动脉狭窄占比例高，而其发病后效果差，更有可能出现多发梗死病灶。更重要的是，中国人群的基因型不同，CYP2C19慢代谢比例比西方人群明显比例更高。一项前瞻性、多中心的中国颅内动脉粥样硬化研究（CICAS）纳入的例急性脑梗死患者中共例存在颅内动脉狭窄（46.6%），其中例（9.1%）合并存在颅外颈动脉狭窄。（图2，来源于孙瑄教授授课PPT，中西方脑卒中防控现状对比）年，首个研究症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄治疗的多中心、随机、对照临床试验——SAMMPRIS研究，结果表明，对于高危的症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者，积极药物的治疗优于血管内治疗。年发表的一项颅内动脉球囊扩张支架与药物治疗的随机对照研究——VISSIT试验，结果与SAMMPRIS研究类似，它得出了不支持颅内动脉粥样硬化性狭窄患者应用颅内球囊扩张支架的结论。这两项研究也把颅内动脉狭窄的血管内治疗带入了至暗时刻。但自SAMMPRIS试验结果公布以来，其研究设计饱受诟病。为了让更多颅内动脉狭窄患者获益同时筛选更适宜的手术患者，美国食品药品监督管理局针对Wingspan支架治疗症状性颅内动脉狭窄患者的围手术期安全性开展了Wingspan支架上市后监测试验——TheWEAVEtrail。结果发表在年4月的Stroke，该试验共纳入来自24医院的名接受Wingspan支架治疗颅内动脉粥样硬化狭窄的患者。其最终结论是，对于经验丰富的医生，合理把握患者适应证，能够有效降低Wingspan支架的相关并发症，此时安全性与药物治疗相当。血管内治疗围手术期最常见的并发症是穿支事件。在SAMMPRIS研究中，在穿支富集的血管大脑中动脉、基底动脉植入了更多的支架，可能导致了更高的穿支事件发生率，其中60%的缺血性卒中都是穿支事件。所以，我们从穿支事件中得到的经验是，在靠近穿支血管的部位选择小球囊进行低压扩张（球囊直径≤2mm），管腔直径的60-80%即可。另外高分辨核磁有可以帮助我们识别高危患者。未来关于颅内动脉粥样硬化性狭窄的血管内治疗，孙瑄教授发表了以下观点：一、技术策略演变：单纯球囊扩张可能是未来方向主要表现为从球囊的充分扩张到亚满意扩张，从支架植入到单纯球囊扩张。在既往的META分析的结果显示，对比支架及药物治疗，单纯球囊扩围手术期并发症率低，长期预后可以期待。首都医院主导的BASIS研究，是评价颅内球囊血管成形术与强化药物治疗联合应用治疗症状性颅内动脉狭窄的安全性和有效性的前瞻性、多中心、随机、平行对照临床研究，目前该研究在进行中。二、新的材料和器械为手术提供了更多可能主要表现为从单一材料到多样性材料发展。目前的几种自膨式支架，没有哪一种支架的各项性能都能占据绝对优势，都是各有利弊。药物支架、肾动脉支架、Wingspan支架等治疗器械的抗压性、贴壁性、再狭窄率都有所差别，因此应当根据患者的病情需求个体化选择适合的治疗器械。药物涂层的支架有更低的支架内再狭窄率，但其通过性差、技术失败率高是药物支架和球囊需解决的问题。（图3，来源于孙瑄教授授课PPT，材料和器械的多样化）虽然是off-label，但导管释放型支架不仅在临床应用，也逐步走进了科研。经历了从经典gateway球囊、Wingspan支架到导管释放型支架的转变。利用导管释放型支架，对于上段病变、成角病变、长段病变、迂曲病变来说，能提高手术成功率。单管释放型支架可以使用多种材料互相补充，有着灵活选择，可以增加手术成功率与安全性。对于手术中出现夹层、闭塞，导管释放型支架可以有通过、造影、释放支架的功能，闭环设计的EP支架，是解决该问题的利器。对于合并动脉瘤的颅内段狭窄患者，导管释放型支架更有利于操作，辅助栓塞、血管成型可以同时完成。在闭塞开通的时候，导管释放型支架由于操作简单，长度优势，越来越被临床医生青睐。另外，通路的优化也为血管内治疗提供了更多可能。三、技术演变表现为从股动脉入路向上肢入路转变。在神经介入领域，上肢入路可能会让手术事半功倍，这也越来越被大家所