作者姓名：何镭，刘兴会
作者单位：医院妇产科出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室
摘要：
难治性产后出血是产科紧急子宫切除术的主要原因。文章主要就产科紧急子宫切除术的指征及手术时机因素进行分析，并进一步阐述改善围产期结局的临床诊治进展。
关键词：产科紧急子宫切除术；指征；胎盘异常；子宫收缩乏力；子宫破裂
产科紧急子宫切除术是挽救严重产后出血患者生命的重要措施，适用于各种保守性治疗方法无效的患者，具有重要的临床应用价值。不同时期和地区文献报道其发生率为0.02%～0.51%。虽然药物治疗及保守性治疗技术不断进展，但国内外研究却发现，产科子宫切除术的发生率并没有明显下降，主要是由于不断升高的剖宫产率所致。产科子宫切除术对产妇的身心健康有一定影响，特别是年轻患者，应严格掌握手术指征。而选择恰当的分娩方式、充分的术前准备、预防性使用缩宫药物、严密的术后监测以及有经验的医师操作能降低产后出血的发生率，当严重产后出血保守治疗不能有效控制出血时，则需掌握时机立即行紧急子宫切除术。目前尚无产科紧急子宫切除的指南，本文就笔者研究认知和经验，分析产科紧急子宫切除术的指征及手术时机。
1产科紧急子宫切除术及其发生率产科足月妊娠子宫的切除不同于普通子宫切除，足月子宫远远大于一般的普通子宫，视野暴露困难，且子宫组织水肿充血明显，易出血，同时盆腔血管充盈明显，操作极其困难，稍有不慎，容易损伤血管发生血流不止，增加手术危险性。急诊行子宫切除的产后出血患者，一般情况较差，术中创面渗血明显，缝合止血困难，容易损伤周围器官，如输尿管膀胱损伤、阔韧带血肿等其他并发症的发生率均较普通子宫切除术高。因此，术者必须熟练掌握子宫切除术，熟悉盆腔解剖结构，了解产科子宫切除的手术特点，要求“快、狠、准”。可行子宫次全切除术解决问题者，如能达到止血目的，宜选择子宫次全切除术；但子宫下段或宫颈有明显异常，如前置胎盘或胎盘植入宫颈，或严重子宫破裂裂口延至宫颈时，宜行子宫全切术。
文献报道的产科子宫切除率不同，同一国家不同地区报道的发生率也不同。美国产科急诊子宫切除术发生率0.%～0.%，欧洲报道的发生率0.02%～0.51%，国内报道的发生率0.%～0.%。产科急诊子宫切除率在世界范围内呈逐年增高的趋势，以美国为例，有研究显示，与10年前相比较，其产科急诊子宫切除率增加0.%，与近年来剖宫产率的升高有关。剖宫产子宫切除率是阴道分娩子宫切除率的6.8～11.6倍。3次剖宫产术后子宫切除风险为1次剖宫产史患者的1.4倍、4次为3.8倍，5次为5.6倍，6次及以上为15.2倍。剖宫产术后再次妊娠发生的胎盘着床异常率高，故再次剖宫产率相应升高，引起的连锁反应如同一个恶性循环，导致了产科急诊子宫切除率无法降低。
2产科紧急子宫切除术的指征严重产后出血患者在采取各种保守治疗无效，孕产妇生命受到威胁时，应施行子宫切除术。产科子宫切除术的指征随着医学的发展而变化：20世纪50年代产科子宫切除指征多为子宫破裂、胎盘早剥、感染、宫缩乏力等；80年代最主要的指征是宫缩乏力所致的产后出血；随着药物及保守性治疗措施的进展、产后出血指南的应用推广、剖宫产率的升高，近年来产科子宫切除术最主要的指征是胎盘异常。
2.1胎盘因素引起严重产后出血的胎盘因素包括前置胎盘、胎盘植入及胎盘早剥等。产科子宫切除术的高危因素包括：产妇年龄≥35岁、多次孕产史、多胎妊娠、瘢痕子宫及此次分娩方式为剖宫产，这些也是胎盘异常的高危因素，容易发生子宫内膜损伤、蜕膜发育不良。胎盘因素所致的子宫切除率约为30%～70%。前置胎盘所致产后出血是由于子宫下段肌组织菲薄、收缩力差，胎盘植入则为胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层，导致胎盘不能完全剥离或胎盘剥离面血窦难以闭合，出血量多且难以控制，其中出血风险最高的是凶险型前置胎盘。我院对例前置胎盘患者进行分析发现，存在胎盘植入征象者子宫切除率为30.05%，明显高于无胎盘植入征象者的1.16%。产前彩及MRI检查可以提高胎盘异常的诊断率，可以通过完善术前准备，减少术中与术后不必要的出血及并发症。英国一项研究表明，与产前未发现胎盘植入的产妇相比，产前已诊断胎盘植入的产妇产后出血量明显降低（mLvs.mL）、输血率明显降低（94%vs.59%）。因此，术前应该充分估计手术难度，准备血液制品，选择经验丰富的产科医师及麻醉医师，术前可预置髂内动脉球囊。当发现前置胎盘合并胎盘植入时应仔细评估，若植入面积不大、没有感染穿孔等严重并发症出现时，可以通过各种联合手段止血，如在子宫下段用血浆管捆扎下行徒手剥离胎盘、加强子宫收缩、保守性手术治疗，包括植入部分楔形切除、胎盘植入局部搔刮、可吸收线8字缝扎出血点、宫腔纱条或宫腔球囊压迫等，必要时可行双侧子宫动脉、双侧髂内动脉结扎和子宫背带式缝合；若有急诊血管介入条件也可快速评估产妇病情，施行急诊子宫动脉栓塞术，术后应用杀胚胎药物等。将这些多种止血手段灵活运用，可减少产妇出血、保留产妇子宫及生育功能。若发现为完全性植入性前置胎盘，由于胎盘血液循环达mL/min（～mL/min），未行子宫血管阻断时，不推荐徒手剥离胎盘，以减少不必要的出血。文献显示，与剥离胎盘相比，不剥离胎盘出血量明显降低（mLvs.3mL），输血率降低（57%vs.86%），可考虑将胎盘完全留在子宫内，迅速缝合子宫切口并行子宫切除，挽救产妇生命。对于这类患者，若将胎盘保留于宫腔，20%～58%仍须再次手术切除子宫，因此原位保留胎盘是否降低子宫切除率仍有争议。
如果出现以下情况，应及时行子宫切除术：（1）前置胎盘患者胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血（数分钟内出血mL）及保守治疗失败者。有文献报道，立即切除子宫的患者病死率为5.8%～6.6%，试图保留子宫的患者病死率为12.5%～28.3%。（2）穿透性胎盘植入或胎盘植入面积超过1/2，胎盘分离困难，剥离造成大量出血时；胎盘植入患者产前或产时子宫大量出血，保守治疗效果差；胎盘植入保守治疗过程中出现严重出血及感染，对感染不能控制者；子宫破裂修补困难，无生育要求时。（3）保守治疗失败，出血难以控制。（4）重型胎盘早剥，并发严重子宫卒中致子宫不收缩且经各种保守治疗无效，或并发凝血功能障碍者。
2.2子宫收缩乏力子宫收缩乏力是产后出血的首要原因，宫缩乏力性严重产后出血子宫切除率约为13%～39%，近年来较少成为急诊子宫切除的主要手术指征，原因在于子宫收缩乏力引起的产后出血虽迅猛，但只要发现及时并处理得当，出血是易于控制的。最直接迅速有效的止血方法就是加强宫缩，第三产程积极使用子宫收缩剂可降低宫缩乏力性严重产后出血（≥mL）的风险，还可以应用各种手法的子宫按摩、宫缩剂及钙剂等、特殊子宫缝合方法（如B-Lynch缝合及补丁缝合法等）、宫腔纱布填塞或水囊压迫术、子宫动脉上行支缝扎术、髂内动脉结扎术以及介入栓塞治疗等方法处理。目前保守治疗多能有效控制出血，多种方法联合使用，控制产后出血效果更好。合理的选择或联合使用多种止血方法是减少单纯因子宫收缩乏力引起的子宫切除的重要手段，应尽量减少因单纯子宫收缩乏力引发的子宫切除术。但若出现以下情况，须及时行子宫切除术：（1）已使用各种足量的宫缩剂和各种保守性手术，子宫仍收缩不良、出血无法控制，或产妇出现凝血功能障碍或多器官功能衰竭时，需紧急行子宫切除术。（2）短期内迅速大量失血导致休克、凝血功能异常等产科并发症，已来不及实施其他措施，应果断行子宫切除手术。（3）对于基层医疗机构，在抢救转运时间不允许、抢救物品和血液不完备、相关手术技巧不成熟的情况下，为抢救产妇生命，可适当放宽子宫切除的手术指征。
2.3子宫破裂20世纪50年代，子宫破裂致严重产后出血是子宫切除的首要因素，过去几十年内由于子宫破裂致严重产后出血而引发的子宫切除率从40.5%降至9.3%，目前发生率约2%～20%。子宫破裂后切除子宫的独立风险因素为：（1）再次开腹探查。（2）包括宫颈在内的过度撕裂。（3）严重出血有输血需要。（4）5次及以上分娩史。在相对不发达及极不发达地区，子宫破裂发生多与梗阻性分娩相关，围产期急诊子宫切除的主要原因仍是子宫破裂。而随着剖宫产率长年居高不下，瘢痕子宫患者二次或多次分娩，剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠引发的妊娠期与围产期子宫破裂发生率随之升高。在此需注意的是，用腹腔镜行子宫肌瘤剔除术后留下的瘢痕子宫，再次妊娠时易发生子宫破裂。文献表明，围产期子宫切除术与剖宫产分娩史有显著相关性，且风险随着既往剖宫产分娩次数而增加，既往有早产剖宫产分娩史的妇女较既往有孕足月剖宫产分娩史的妇女在之后的妊娠中发生子宫破裂的风险增高。临床上一旦发生子宫破裂所致产后出血，其处理应根据子宫破裂的程度与部位、手术距发生破裂的时间长短以及有无严重感染而决定。若出血不多、裂口面积小、无继发感染情况发生时，可以通过预防感染，加强子宫收缩，裂口创面修补进行保守治疗。但当下列情况发生时，须及时行子宫切除术：（1）子宫严重、复杂破裂，子宫裂口向下延伸至宫颈口，无法修补。（2）破裂时间长，或已发生感染，或修补后仍难以控制出血者，或即使行修补但缝合后估计伤口愈合不良。
2.4感染除胎盘原位保留合并感染外，子宫切口感染也是产科子宫切除的原因之一。发达国家报道其占产科子宫切除的2.5%～3.8%，国内报道最高占12.9%（9/70）。分娩方式是引起产褥期宫腔感染的重要因素，没有合并症的阴道分娩很少会有子宫感染，文献报道剖宫产后发生感染的风险是阴道分娩的5倍。其他影响子宫切口感染的因素包括：患者基础疾病，如贫血、营养不良、肥胖等，剖宫产手术操作技术，围手术期抗菌药物使用是否合理等。因此，正确掌握剖宫产指征，预防性应用抗生素，积极纠正产妇贫血、低蛋白血症等，规范剖宫产操作，避免缝线过紧过密影响局部血液循环，是预防术后切口感染、避免子宫切除的有力措施。术后严密观察患者情况，一旦发现感染征象，积极治疗，应尽量减少单纯因子宫切口感染导致的子宫切除。但若产后出血不能控制、合并子宫裂伤不能修补或严重感染时，宜及时行子宫切除术。
2.5其他因素羊水栓塞是引起产妇凝血功能障碍的主要并发症，病死率高达70%～80%，由于其特殊病理生理机制易导致弥漫性血管内凝血（DIC）、严重产后出血及休克，如果短时间内出血不能控制，应在积极抗过敏、抗休克、纠正凝血功能障碍等措施的同时，及时切除子宫，阻止胎盘剥离面的大量出血。妊娠合并血小板减少、肝功能异常、HELLP综合征等，凝血因子合成障碍或过度消耗，导致严重产后出血，经各种保守处理及补充凝血因子后出血仍不能控制者，应行子宫切除术。严重损伤导致的产科子宫切除较少，主要取决于手术类型及手术操作，当出现以下情况时，应选择子宫切除：剖宫产术中子宫切口严重裂伤，伤及子宫血管或子宫颈而无法彻底止血者；阴道助产致严重的产道撕裂和血肿，无法完全止血者；剖宫产时剔除子宫肌瘤面积大，组织缝合困难时。
3产科紧急子宫切除术的时机围产期急诊子宫切除术是一种行之有效的抢救严重产后出血的重要手段，但由于子宫切除将使患者永久丧失生育能力，给产妇带来生理和心理上的问题，所以子宫切除应根据病情及患者意愿个体化考虑。临床上也有因犹豫而未抓住最佳子宫切除时机导致未能挽救产妇生命的报道，因此正确掌握子宫切除的手术时机对成功抢救产后出血至关重要。
对于子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘植入等引起的产后出血，在经其他保守治疗无法解除这些病因或无法恢复病理改变，出血仍难以控制者，则应果断采取子宫切除术。一旦错过最佳时机，再行子宫切除术，很可能遇到解剖不清、组织水肿、创面弥漫性渗血等困难，增加手术难度，延长手术时间，增加了DIC、感染、多器官功能衰竭等的发生率。胎盘植入患者原位保留子宫后，再次开腹行子宫全切者占20%～58%，再次手术的创伤及并发症均较多，对保留子宫困难的患者应与其沟通后行子宫切除术。出血量达到多少应该考虑切除子宫，文献报道无统一标准。有些患者术中、术后出血很多，但血压下降以及休克症状均不明显，经保守治疗出血可以控制，也有患者分娩前处于贫血状态，耐受失血的能力下降，早期即出现凝血功能障碍，因此不能单独依靠失血量作为子宫切除的主要参考指标，应根据出血原因、出血量、出血速度、休克程度、医院条件、受术者的技术及可采取的产科处理措施等情况综合考虑。
子宫切除术的时机应该选择在预见性地判断出“难以控制并危及产妇生命的严重产后出血”发生前进行，从而正确和主动地掌握产科急诊子宫切除的手术时机，以挽救产妇生命。值得注意的是，与预期产后子宫切除术相比，急诊子宫切除术的出血量、输血率及尿道损伤发生率等均增加，对术前评估有可能子宫切除的患者，术前充分准备非常重要。
（本文转自《中国实用妇科与产科杂志》）
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