初诊：
1.女性患者，48岁，无业。2.以“左下肢发凉、疼痛半年，加重伴左足坏疽5天”入院。半年前，无明显诱因出现左下肢麻木、疼痛，未治疗，渐加重成持续性疼痛。4月前，医院，行下肢动脉CTA示：左侧髂总、髂外动脉、髂内动脉近段闭塞，左侧胫前动脉中远段管腔闭塞。行“左侧髂动脉支架植入”，术后左下肢疼痛缓解。20天前患者再次出现左足部疼痛，伴左足脚掌部皮肤破溃，医院换药处理，未见好转，5天前出现左足第二趾发黑，趾跟部脓性分泌物，伴恶臭。为行进一步诊治急来我院。发病以来，患者神志清楚，精神差，饮食正常，入眠困难，体力正常，大小便正常。3.既往高血压10年，最高/mmHg，口服降压药控制尚可。无“糖尿病”、“冠心病”病史，无输血史，无药物、食物过敏史。4.入院查血常规：白细胞13.04×/L，血小板×/L(-)，Hbg/L，CRP78.64mg/L。凝血四项：PT16.7(9-14)s,TT19.8s(14-22)，FIB6.93g/L，APTT危急值s(23-35)。生化：谷丙转氨酶73U/L，ALB34.9g/L，HCY11.71umol/L（4.5-16.9），GLU6.5mmol/L(3.8-6.1)，HbA1C6.2%（4-6.1）其余无明显异常。5.初步诊断：①左下肢缺血原因待查：髂动脉支架再闭塞？下肢动脉血栓形成？②左足趾坏疽；③高血压病。图1患者足部脚趾坏疽
沟通及确诊：
APTT单独危急值引起了我们的注意，查阅病例显示临床已经停用了肝素类药物，严防出血。患者院外长期服用阿司匹林抗板治疗，入院仅使用预防剂量肝素抗凝，且凝血酶时间TT正常，排除肝素类抗凝药导致的APTT延长。启动APTT纠正实验显示立即和孵育1小时都不纠正(见图2)。是否有狼疮抗凝物存在？结合患者病史，整理好实验结果，我们主动联系临床。图2APTT纠正实验
详细告知主管大夫实验原理及结果，并建议送检易栓症6项（LA、ACL、抗β2-GPI抗体、抗凝血酶AT、PC、PS）和血栓弹力图TEG。因为我院易栓症出结果时间较慢，可以先从弹力图整体评估患者体内是否有出血倾向，及时向临床佐证此患者体内APTT危急值不是真的低凝有出血风险，而是高凝状态。TEG结果显示(见图3)：R值正常，MA91.6，G54.5，CI：3.9高凝倾向，与APTT延长不相符。图3TEG普通杯结果
临床立即启用抗板、抗凝治疗，并医嘱描述可能为易栓倾向导致的凝血异常。易栓症检测结果(见图4)：LA-NR比率：3.14↑↑；ACL阴性；抗β2-GPI抗体：3.62（0-20）；抗凝血酶AT：21.0%↓↓、PC、PS正常。相比ACL、抗β2-GPI抗体，LA强阳性与血栓、病理妊娠等临床事件有更强的相关性，实验结果进一步证实了我们的分析思路是正确的，符合病人的临床表现。图4易栓症检测部分结果
治疗：
1.行左侧髂动脉球囊扩张、备支架植入术：术后造影血流较前明显改善。
2.术后第二天，足部血管再次闭塞，考虑易栓症造成血栓再次形成。
3.术后第四天，坏死组织范围较前增加。
4.随后，患者感染指标持续上升，急诊行左足扩创+备VSD负压吸引，缺血未见明显改善，建议行截肢术，患者转院。
5.医院就诊20余天，给予中药服用（具体成分不详），后全足坏疽并感染。
6.11月3日返回我院进行截肢手术，术后无出血及再发血栓。图5足部坏疽及截肢图
患者以左足缺血坏死入院，既往无糖尿病，血糖在6.5左右，糖化6.2属参考范围上限，下肢动脉硬化数月后才烂足，住院期间血糖应激性升高到7.5左右，不考虑糖尿病并发症导致的坏疽。凝血初筛显示APTT单独危急值，根据APTT纠正实验初步判定为狼疮抗凝物干扰。进一步检测确诊项目（停用肝素类1天）LA强阳性，抗凝血酶AT显著减低辅助诊断为易栓症。患者肝功能及蛋白指标基本正常，排除抗凝血酶AT合成减少。但患者入院前一直是血栓状态，不排除由于血栓消耗导致减少。体内LA干扰体外凝血实验导致APTT异常升高，PT轻度延长。而TEG是全血样本，有红细胞、白细胞和血小板参与提供磷脂表面，所以R值正常，无出血风险。血小板数目增多，功能增强（MA、G显著增高）有利于动脉血栓形成。年轻患者反复发生动脉血栓，腔内手术治疗效果不佳，病情进展迅猛，明显的易栓倾向。所有实验项目都符合患者临床表现，易栓症可能性极大。由于抗凝血酶AT减低需基因检测方可确诊，且抗磷脂综合征（APS）分类标准明确指出至少1项临床症状加1项实验室指标（实验指标需间隔12周2次检出）方可确诊，故建议患者治疗结束后间隔3月复查抗磷脂抗体。届时考虑是否需要免疫抑制剂治疗等。临床由最初的危急值处理预防出血到明确易栓后的抗凝、抗板，治疗的信心源自于实验室对实验项目的检测流程分析及结果精准解读。易栓症分为遗传性易栓症和获得性易栓症，APS是最常见的获得性易栓性疾病。它由两组抗磷脂抗体所致，其中的LA是一组能与负电荷磷脂和磷脂蛋白质复合物相结合的免疫球蛋白。在体外，通过与磷脂的结合直接影响依赖磷脂的凝血反应和抗凝反应。在体内则作用于靶蛋白促进血栓形成。如LA与凝血酶原结合而促使凝血酶原与内皮细胞表面磷脂结合，使凝血酶原激活形成血栓；与β2-GPI结合可诱发内皮细胞和单核细胞表达TF，激活凝血反应。1.审核凝血类结果时一定要结合病例，严格规范危急值处理流程。
2.结果与病情不相符时要主动走入临床，发挥检验的专业优势，指导临床正确选择实验项目及送检要求，必要时详细解读实验原理及方法局限性。
3.获得临床信任有时就是从一个病例一次沟通开始，一定要耐心讲解并持续