第期
作者：常永凯冯浩贾白雪罗岗姜鹏马宁
单位：首都医科医院
临床病史及影像分析
患者，男性，35岁，因“一过性左侧肢体无力麻木2个月”入院，头部MRI示右半卵圆中心、左顶叶皮层下多发急性脑梗死病灶（图1A-C），MRA示右大脑中动脉起始段闭塞，左侧颈内动脉末端-大脑中动脉起始段重度狭窄（图1D-F）。图1血管壁磁共振成像示右侧大脑中动脉起始段闭塞，血管壁明显增厚，呈等信号，考虑动脉粥样硬化性闭塞，闭塞节段远端血管床正常(图2A-D）。图2既往：糖尿病史5年，否认高血压、冠心病史。吸烟史10余年，平素4支/日，已戒烟半年；否认饮酒史。
查体：神清语利，颅神经检查未见异常，左侧肢体肌力5-级，余肢体肌力正常，左侧巴氏征阳性。
口服拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀。
诊断右大脑中动脉M1段闭塞
术前讨论结合患者病史及相关影像学检查，患者脑梗死诊断明确，责任病灶主要分布于右分水岭区，右大脑中动脉为责任血管，且闭塞节段较短，闭塞远端血管床正常，遂行右大脑中动脉闭塞开通术。相关风险：开通失败，穿支事件，医源性夹层，急性血栓形成等。
治疗过程全麻下右侧股动脉穿刺入路，置入6F鞘，先行血管造影，造影示右大脑中动脉起始段闭塞，右大脑前动脉及大脑后动脉通过软脑膜动脉代偿供血，余血管未见明显异常（图3A-D）。
图3将6F导引导管送至右颈内动脉C2段远端，撤出泥鳅导丝，血管造影确认右大脑中动脉起始段闭塞。在路径图下经导引导管将微导丝小心通过右大脑中动脉M1段闭塞段，将微导丝送至下干M3段（图4A）。沿微导丝送入Gateway球囊（1.5mm×15mm），准确定位后缓慢球囊扩张病变两次，造影显示残余狭窄率约30%，大脑中动脉下干局部管腔显示欠佳，不除外血管夹层，撤出球囊，送入SelectPlus微导管。沿微导管送入Enterprise支架（4.0mm×23mm），准确对位后成功释放支架，造影显示支架位置满意，前向血流较前明显改善，右大脑中动脉穿支及远端分支均显影良好，支架贴壁良好，残余狭窄率约20%（图4B-D），撤出支架输送系统。
图4
观察10分钟后，造影显示右侧大脑中动脉前向血流好，支架内无急性血栓形成，远端分支血管无急性闭塞征象（图5）后结束手术。图5
讨论
本例患者右大脑中动脉供血区域脑梗死，考虑责任血管系右大脑中动脉闭塞，手术指征明确。因病变节段较长，给予两次球囊扩张后，血管弹性回缩明显，且不除外血管夹层，遂置入自膨支架。术后前向血流良好，苏醒后患者状态同术前，远期疗效待随访。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方