随着血管外科的蓬勃发展，青年医生逐渐成为临床一线的活跃群体，在孜孜不倦攀登学术高峰的同时，有泪水亦有汗水，有喜悦亦有困惑。为了更好的提升血管外科青年医师的临床技能和学术水准，《iDIS吐槽大会》打破时空的限制，邀请全国多名血管外科青年医师分享来自临床一线的有趣病例，通过现场和线上专家顾问团的学术互动，探讨每一个病例的诊疗规范、技术槽点以及器具的合理使用，汲取每一位顾问的实操经验，整理出更优化的诊疗措施，为今后临床生涯提供宝贵经验。
本期血管资讯为大家带来2例精彩病例分享，欢迎吐槽共享~
病例一详述
患者病史
40岁，中年男性
主诉：尿潴留、自主排便困难2月，加重伴下肢无力1月；
既往史：年7月患自发性右侧额叶脑出血，保守治疗后好转，并发左髂静脉压迫综合征，予Angioget吸栓，未行支架成形术。高血压病5年，血压控制可。
个人史：无吸烟、饮酒史。
查体：右下肢肌力1级，左下肢肌力0级。左下肢深反射消失，右下肢减弱。浅反射平面位于双侧大腿中断（对应腰1-2水平），病理征未引出。
影像学检查：外院颅脑CT、腰椎MRI及髂动脉+腰动脉造影：盆腔动静脉瘘，脊髓水肿。
手术过程
行左下肢深静脉顺行造影，示左侧髂静脉闭塞，对侧髂静脉、盆腔静脉丛侧枝回流。
右侧股静脉穿刺入路，翻山至对侧髂内静脉闭塞段，对闭塞段行球囊逐级扩张。
球囊扩张后，动脉造影显示仍有大量内漏，遂置入髂静脉支架，再次造影，左髂静脉开通良好，左髂内动静脉瘘略有减少，改善不明显。
行髂静脉超选造影，观察髂内动脉脏支远端及壁支远端情况，均无内瘘。
髂内动脉近端植入弹簧圈后内瘘仍存在。
术后治疗
利伐沙班10mg口服qdqd
甘油果糖+甲强龙减轻脊髓水肿
VB+甲钴胺营养神经
迈之灵+地奥思明促进静脉回流
理疗：下肢电疗、机械辅助下肢运动、针灸
吐槽环节
1.截瘫的原因；2.左髂内动静脉瘘和左髂静脉闭塞关系；3.左髂内动静脉瘘和硬脊膜外动静脉瘘关系；4.治疗方式和预期疗效，髂静脉支架成型+髂内主干瘘支栓塞的治疗方法收效甚微。
该病例并未对截瘫的常见原因如外伤、免疫因素等进行排除就直接考虑是血管源性，有失偏颇。如异常血流来源于盆腔血管，腰动脉造影可能无法显影。可先行开通髂静脉，术后观察动静脉瘘有无好转，待明确病因后在行后续治疗。
在处理动静脉瘘方面，应先从动脉着手，配合弹簧圈栓塞，而本病例先处理了髂内静脉闭塞，并且弹簧圈栓塞不充分，内瘘仍较明显，既浪费了医疗资源，又无法为解决问题。判断截瘫原因，应加做腰动脉造影，并请神经内科会诊。
该病例在治疗前病因分析有所欠缺，未明确内瘘的病因就开始治疗。
该病例在未明确病因情况下，单纯从影像学角度进行腔内治疗，效果欠佳。关于脊髓高压的原因，除PTS外是否有其他原因如肾静脉、下腔静脉狭窄导致静脉回流障碍，期待术者为我们提供更多信息。
该病例截瘫平面在1-2腰椎，而动静脉瘘位置在盆腔，如截瘫原因是PTS，只有发生动静脉瘘破裂才能引起更高平面截瘫。动静脉瘘原因有创伤性、先天性以及PTS引起，我们需要分别鉴别诊断，而术者主要考虑PTS引起的动静脉瘘，此类患者下肢肿胀较为严重，但病例中并未告知下肢肿胀程度，术者在未明确病因的情况下，放置弹簧圈意义不大，且治疗效果差。
该病例要进一步查明截瘫原因，应对每一对脊髓动脉都进行造影，在造影上不是太规范。
病例的详述应从病史，诊断、治疗目的，策略，预后等形成闭环。但该病例病史并不完整，容易影响后续判断。
术者在术前对病因的评估不完善，脊髓血管造影可以帮助我们判断是否有血管畸形。如果引起患者截瘫，脊髓变性将非常明显，可以通过磁共振明确病变。
该病例之所以争议颇多，关键还在术前评估不充分，患者截瘫真正的原因尚不清楚，截瘫与血管畸形是否相关，患者术后的疗效如何，截瘫症状是否能够在术后得到有效缓解，都有待术者为我们答疑。
因为该患者有脑出血家族史，不能排除神经动静脉瘘。对于髂静脉受压综合征导致的间歇性跛行，要考虑可能来源于神经性症状，进一步排除是否由硬膜外静脉充血压迫引起；脊柱旁的静脉显影还是以核磁共振为佳，但该病例信息不充分，无法深入评估。
该病例还是受益良多，该病例发生急性截瘫的同时涉及到髂内动静脉瘘和PTS，后两者属于慢性疾病。通过对慢性疾病的治疗来改善急性病变是否有效还有待商榷，加上患者原本在进行康复以及改善神经缺血的治疗，所以最终的结果无法反映出真实的治疗效果。
术者自辩
该患者因截瘫在当地神经内科治疗，住院期间对4对腰动脉进行造影，治疗1月后仍未好转，遂转入我院。该病例主要考虑PTS引起的静脉高压形成动静脉瘘，从而导致脊髓高压和截瘫，基于这个诊疗思路，我们首先进行髂静脉的开通，但内瘘并未消失，造影显示髂内静脉开口闭塞，为了进一步处理动静脉瘘，我们在此放置了弹簧圈。术后一月复查，患者左、右下肢肌张力均为4级，麻木感觉消失，略有痛觉过敏，大便功能恢复，小便仍带尿管。对患者截瘫原因我们进行充分探讨，目前主要考虑PTS引起的患者截瘫，同时我们进行相关假设和动物试验，希望能够对病变的病理机制给出合理解释。
病例二详述
患者病史
81岁，老年女性
主诉：双下肢间歇性跛行（小于m）2年余伴随加重；右下肢为著。
既往史：高血压病史16年，口服奥美沙坦qd
查体：双侧股动脉（++），双侧腘动脉、胫后动脉、足背动脉（-）
术前ABI：右侧0.46,左侧0.39;血脂：TG4.23mmol/L,HDL3.64mmol/L
血栓弹力图：氯吡格雷抑制率：8.3%。阿司匹林抑制率：98.1%。
多普勒超声：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成，管腔多发狭窄，左侧股浅动脉下段、双侧腘动脉、双侧胫后动脉闭塞可能，其余下肢动脉PSV不同程度降低，双下肢深静脉未见明显血栓。
术前诊断：下肢动脉硬化闭塞症，Rutherford3级，股腘动脉TASCD型。
手术过程
左侧股动脉穿刺，翻入入路，右侧股浅动脉造影示，股浅动脉近、中段节段性狭窄，股浅动脉远端、腘动脉闭塞，侧枝循环形成；
选用Seeker导管支撑，T12开通腘动脉P2段失败，造影见P3段小穿孔；
顺行开通失败后，胫前动脉穿刺逆向开通，T12导丝无法通过ATA病变段。
采用双向开通，V-18导丝成袢通过P2段，但进入胫前动脉内膜下，无法返回真腔，逆向导丝进入腘动脉内膜下，同样无法返回真腔。
再次造影，可见腘动脉段存在小穿孔，胫前动脉起始段显影，提示正向导丝与逆向导丝在内膜下存在交汇，成功会师后，导丝在SFA成功返回真腔。
建立导丝工作轨道后，2.5mm-3.5mm-4mm球囊循序扩张，P3段穿孔处植入5mm*50mmViabahn支架，4mm球囊后扩。
最终造影，SFA、P1存在不限流夹层，整体管腔获得满意，结束手术。
术后2个月，患者右下肢症状再发，再次介入治疗。症状：重度间跛Rutherford3级，术前ABI:R0.27,L:0.55。复查造影：支架近、远端及支架全程均存在再次闭塞。
原因分析
SAFARI技术开通后未植入支架，短时间内发生病变段再狭窄，考虑弹性回缩可能大，膝下放置覆膜支架，存在继发支架内血栓形成可能。
手术计划
开通后Rotarex清除管腔内血栓,在Viabahn近远端植入补救性支架，全程覆盖原发病变。
手术过程
导丝通过近端及支架内较为顺利，在支架出口处通过相对困难。导丝通过病变后，Rotarex腔内减容，造影示造影剂滞留在股浅动脉内。
对支架出口进行PTA，可见明显切迹。
以球囊对全程病变（ATA、POP、SFA）分次扩张,并在ATA、FP植入支架，手术结束。术后3天出院，3个月随访右下肢动脉症状缓解。
吐槽环节
1.是否考虑同侧顺向穿刺（未提及BMI，是否需要进行肾动脉及近端血管的造影；顺穿操控性和推送性更好，是否可能更好的通过病变）；2.首次手术的P2-3段的Viabahn植入，是否可以选择裸支架植入（更多流出道，保留开通腓动脉和胫后动脉的机会）？若植入覆膜支架，是否应先向ATA植入小型裸支架后近端植入Viabahn,已获得更好的直径梯度；考虑Viabahn整体植入于内膜下假腔，是发生ISR的主要原因；在SFA返回段应该在一期手术选择裸支架的植入；3.二次术前是否有CTA影像？是否可以考虑同侧顺穿，以减小左侧股动脉二次穿刺造成的增生闭塞可能性。
Viabahn支架并未充分覆盖病变，且放置位置已近胫前动脉。术者未对流入和流出道进行评估。
Viabahn支架直径太大但长度又不够，二次手术中Viabahn支架远端再次植入Everflex支架并不是最佳选择，单纯SUPERA支架就可以解决问题。
对于高龄患者，我们应尽量保证患者术后的长期通畅率，病变同侧顺行穿刺，对穿孔处行球囊贴覆止血，胯关节处植入长段的裸支架充分覆盖病变，或可避免患者短期内二次手术。
该病例问题的核心在于对膝下流出道的评估，在逆穿后造影观察流出道情况，同时选择相对较细的0.导丝，可能就直接进入P3段，使真腔开通范围更大，后续的球囊扩张更加安全，而不是全程内膜下开通导致较高的手术及再狭窄风险。
减容的前提条件应该在真腔通过，有些长段闭塞病变，导丝看似没有成袢，但部分实则可能已经内膜下通过，临床上要引起重视。
术者在内膜下开通病变后，如支架完全覆盖病变部位，是否可以避免术后短期ISR的发生。
病例准备不够充分，应将病史资料，主要症状、治疗时间线、影像学资料等收集完整，再进一步将手术预案、手术过程展示清楚；不要仅针对局部，将闭塞病变开通，而是要将患者作为一个整体，开通只是整体治疗方案的一部分。
对于每一个吐槽的病例，其实都是“事后诸葛亮”，但即便如此，我们还是要吐槽，就是想通过针对某一些焦点难点问题进行不停反复的吐槽，将事后变为“事前诸葛亮”，来有效避免大家可能会犯的错误；过程虽然重要，但结果更重要，而手术只是一个过程，病人的结局才是最终导向。
吐槽大会就是让大家畅所欲言，共同学习，共同进步，个人的思想都有局限性，在病例讨论过程中，我们可以相互吸取对方经验，以提够自身的业务水平，达到共同进步，这也是我们举办本次会议的初衷。
术者自辩
患者右侧股浅动脉远端及腘动脉闭塞，膝下仅胫前动脉显影，我们首先进行了顺行开通但导丝至P2段后无法下行，于是选择远端穿刺胫前动脉，在胫前动脉开口部位也无法继续上行，最终只能选择顺行内膜下开通病变，并于远端导丝在内膜下会合，在股浅动脉近端返回真腔，对病变部位行球囊扩张，为了防止腘动脉出血，在P3段至胫前开口位置植入了Viabahn覆膜支架。在二次手术时导丝通过支架出口存在困难，对支架出口行PTA可见明显切迹，分析再闭塞的原因可能是SIA开通后的弹性回缩。对股腘动脉SIA开通后是否须要植入支架问题，仍存争议，相关研究显示SIA开通后未常规放置支架与常规放置支架的通畅率相近，因此并不是所有SIA开通均要放置支架。一项来自韩国的队列研究显示，仅在内膜下部分选用点状支架的通畅率要优于全程覆盖支架。
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