腹主动脉瘤(AAA),当腹主动脉的直径扩张至正常直径的1.5倍时称之为腹主动脉瘤,是最常见的动脉扩张性疾病,一旦破裂出血可危及生命。临床上,将发生于肾动脉以上的主动脉瘤称为胸腹主动脉瘤.位于肾动脉以下者称为腹主动脉瘤,本节重点介绍腹主动脉瘤。
病因
弹力纤维和胶原纤维是维持动脉弹性和扩张强度的主要成分,两者的降解、损伤，使腹主动脉壁的机械强度显著下降,致动脉壁局限性膨出成瘤。引起弹力纤维和胶原纤维损伤的因素涉及生物化学、免疫炎性反应、遗传、解剖、血流动力学等。传统的观点认为，动脉粥样硬化引起的动脉壁缺血将导致中层坏死,进而损伤弹力纤维。目前的研究则表明,具有降解弹力纤维和胶原纤维的酶类的活性增高;浸润至腹主动脉壁内的慢性炎性细胞,不但分泌这些降解酶类,而且介导了损伤性免疫反应,在部分腹主动脉瘤病人，发现与弹力蛋白和胶原蛋白代谢相关的基因变异;肾下腹主动脉壁的弹力纤维相对匮乏、自身修复能力薄弱、腹主动脉分叉段因血反流致动脉内压扩大.都是导致腹主动脉瘤形成的重要因素。吸烟、创伤、高血压高龄和慢性阻塞性肺疾病等,也是腹主动脉瘤的易患因素。
临床表现
主要临床表现有:
①搏动性肿物:多数病人自觉脐周或心窝部有异常搏动感。体格检查为脐部或脐上方偏左可触及类圆形膨胀性搏动性肿物,其搏动与心跳一致,可有震颤或听到收缩期杂音;有时可有一定的横向推移度，但不能被压缩。若肿物上缘与肋弓之间能容两横指,常提示为肾下腹主动脉瘤;若无间隙，可能为肾动脉段腹主动脉瘤或胸腹主动脉瘤。
②疼痛:主要为腹部、腰背部疼痛,多为胀痛或刀割样痛等。瘤体巨大可压迫,侵蚀椎体.引起神经根性疼痛。突发性剧烈腹痛为瘤体急剧扩张甚至破裂的先兆。
③压迫:以胃肠道受压最为常见,表现为,上腹胀满不适,食量下降;压迫肾盂、输尿管，可出现泌尿系统梗阻相关的症状;下腔静脉受压,可引起双下肢深静脉血栓形成;压迫胆管,可导致阻塞性*疸。
④栓塞:瘤腔内的血栓或粥样斑块一旦脱落,可随血流冲至远侧,造成下肢动脉栓塞.导致肢体缺血甚至坏死。
⑤破裂:腹主动脉瘤破裂是本病最严重的临床问题和致死原因。主要临床表现为突发性剧烈腹痛.失血性休克及腹部存在搏动性肿物。如直接破入腹腔,迅速出现失血性休克.死亡率极高;若破入腹膜后腔间隙,虽可形成限制性血肿，但多伴有失血性休克.腰背部疼痛和皮下瘀斑,血肿一旦破入腹腔也将导致死亡。
几种特殊类型的腹主动脉瘤:
①炎性腹主动脉瘤:其病理改变为腹主动脉瘤壁增厚,周围炎症反应与纤维化明显且与毗邻脏器粘连。病人多并存有腹背部慢性疼痛、体重下降、血沉增快，可伴有泌尿系统或消化道梗阻的症状。
②感染性腹主动脉瘤:由细菌感染引起.表现为感染中*症状、腹痛和腹部搏动性肿物。
③腹主动脉瘤-下腔静脉瘘:腹主动脉瘤破入下腔静脉形成内瘘,出现腹部搏动性肿物伴杂音与震颤，以及心力衰竭、下腔静脉系统高压等临床表现。
④腹主动脉瘤-消化道瘘:主要表现为消化道出血、腹部搏动性肿物、感染。往往首先出现中小量呕血或便血,称为“先兆出血”。瘘口因血块堵塞而暂时终止,血块脱落后再次出血,最终因突发性喷射性大呕血而死亡。
诊断
根据病史和体格检查,发现脐周及左上腹膨胀性搏动性肿物,常可作出临床诊断。辅助检查:
①超声多普勒:直径3cm以上的腹主动脉瘤即可被检出.能显示瘤体大小,有无斑块及血栓,还可提供血流动力学参数。该法无创.方便、经济,可作为筛选检查。
②CT:CT平扫及增强扫描能准确显示动脉瘤的形态及其与周围脏器的毗邻关系,判断有无解剖异常,发现有无伴发的其他腹内疾患。螺旋CT三维重建技术(3DCTA)能更准确地显示瘤体的三维形态特征、大小及腹主动脉主要分支受累的情况,并能精确测量瘤体各部位参数,为手术或腔内修复术提供必要参数(图45-6)。
③磁共振血管成像:无需造影剂，即可清楚显示病变的部位、形状、大小等,并能提供形象逼真的影像。对于瘤体破裂形成的亚急性、慢性血肿有较高的诊断价值。
④DSA:术前怀疑有腹腔内血管异常或马蹄肾者,应行DSA检查。对于胸腹主动脉瘤、多发性动脉瘤和主动脉夹层的诊断有重要价值。当动脉瘤腔内有大量附壁血栓时,不能显示瘤腔的真实影像。
治疗
腹主动脉瘤如不治疗不可能自愈,一旦破裂死亡率高达70%~90%,而择期手术死亡率已下降至5%以下,因此应早期诊断.早期治疗。外科手术仍是主要的治疗方法;对于高危病人,可采用腔内修复术。
1.手术治疗
(1)手术适应证:
①瘤体直径≥5cm者,或瘤体直径5cm,但不对称，易于破裂者。
②伴有疼痛,特别是突发持续性剧烈腹痛者。
③压迫胃肠道泌尿系引起梗阻或其他症状者。
④引起远端动脉栓塞者。
⑤并发感染。瘤体破裂,或与下腔静脉.肠管形成内瘘者，应急诊手术。
(2)术前准备:术前应正确评估并切实改善心肺、脑、肝、肾功能,纠正凝血机制异常,力求围术期安全。术前一天禁食.充分补液.对于心功能正常者可于手术前12小时再补液ml扩充血容量,防止术中血压骤然波动。有自体血回输设备时，可在术前做好准备,对某些稀有血型者尤为有益。术前0.5-1小时给予广谱抗生素,如手术时间超过3小时或失血ml,术中可再应用一次。
(3)手术方法:本节仅介绍肾下腹主动脉瘤的手术方法。全身麻醉。首先探查动脉瘤形态.范围及双髂总动脉、髂内、髂外动脉。充分显露瘤体近心端即瘤颈及瘤体,游离双侧髂总动脉.全身肝素化后,如果髂总动脉无病变应先加以阻断,以防止瘤腔内血栓、斑块脱落引起肢体远端动脉栓塞.然后阻断瘤颈。动脉瘤前壁偏右侧纵行切开,在瘤颈部做保留后壁的横行切开,形成T字形切口,清除瘤腔内血栓与粥样斑块,逐一缝扎腰动脉。选择直径为16-22mm的ePTFE人工血管.如髂总动脉未受累,可选用直筒形人工血管;否则,应选用Y形人工血管,分别与瘤体近远端的正常动脉壁吻合完成血管重建。在完成缝合前，务必驱除腔内气体和残存的血块或碎屑。吻合完成后缓慢放松阻断钳,以防发生“松钳性低血压”。用残留的动脉瘤壁包裹人工血管。缝闭后腹膜,逐层关腹。
(4)手术并发症:除了心肺功能不全、急性肾衰竭和多器官功能不全等全身并发症外,可能出现:凝血功能障碍或吻合口渗漏可引起腹腔内出血,下肢血栓或栓塞可引起肢体缺血坏死。结扎肠系膜下动脉有时引起乙状结肠缺血、坏死。此外,可发生人工血管感染、吻合口假性动脉瘤等。因动脉瘤累及双侧髂内动脉而无法保留时.可引起臀肌.直肠缺血及性功能障碍。
2.腔内修复术(endovasculartherapy)DSA监测下,经双侧股总动脉切口,经特制的导人系统将覆膜支架送入腹主动脉.按术前设定的精确定位放至瘤腔内,利用金属支架的自膨性和植入物头端的钩状附件,使支架固定于动脉瘤近远端的动脉壁。利用具有人工血管覆膜的支架在瘤腔内重建新的血流通道,隔绝了腹主动脉高压血流对瘤壁的冲击。同时瘤壁与覆膜支架之间血液继发血栓及机化,从而达到防止动脉瘤增大与破裂的目的。
腔内修复术创伤较小,使许多不能耐受传统手术的高危病人获得了救治机会。但该法受瘤体解剖学条件限制,严重肾功能不全、造影剂过敏者无法应用，也可有内漏等严重并发症。置入的覆膜支架的形态、结构、位置及重塑等远期变化，尚待进一步观察研究。
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