主动脉夹层异常凶险，一定要引起重视！
本例学习要点
这是一例主动脉夹层合并急性下肢缺血的典型病例，也是主动脉夹层中最凶险和处理最为紧急的一类。及早手术，封闭原发破口的同时开通闭塞的下肢血管，预防缺血再灌注损伤所带来的电解质紊乱及肾功能损伤等并发症，是救治成功的关键。
我是一个普通的农民工，平时身体很好，医院。
一个再普通不过的早上，我和往常一样跟工友一起吃早饭准备开工。突然一阵莫名的胸背部疼痛，让我有濒临死亡的感觉。
医院，初步检查怀疑是一个很严重的疾病——主动脉夹层，被医院了。
在转运路上，我觉得左下肢开始出现麻木、冰冷的感觉，这种感觉逐渐发展成疼痛。进而右下肢也被波及了。
医院里，我被安排做了CTA检查，确诊是主动脉夹层，而且血管撕裂已经引起下肢缺血了（图1~6）。双侧足背动脉未能触及，下肢皮温低。
（图1主动脉夹层破口位于左锁骨下动脉开口附近，箭头所示）
（图2胸主动脉真腔狭窄受压，箭头所示）
（图3腹主动脉下段接近髂动脉分叉处真腔造影剂显影弱，箭头所示）
（图4双侧髂动脉显影弱，箭头所示）
（图5左股动脉不显影，右股动脉显影较弱，箭头所示）
（图6，CTA三维重建显示左髂动脉以下均不显影，右髂动脉小段显影弱）
而抽血查的肌红蛋白指标已经超过了仪器检测的最高上限，测不出结果了（图7）。
（图7血肌红蛋白超过仪器检测上限，无法测量）
医生建议立即手术，随从的远房亲戚都不知所措，不敢签字手术，要等远在外地的子女赶回来才能决定。
两个小时过去了，医院，听完医生的介绍后，并没有按照医生的建议马上同意手术，而是在不停的拨打电话，向远方的熟人咨询。
时间一分钟一分钟的过去，一会儿这个熟人问“放支架能保证救活吗？”，一会儿另一个熟人说“支架很便宜，怎么会有你说的这么贵？”、“如果腿保不住残废了，还不如不救算了”。
在这些熟人的“关心”下，病人又被耽误了半小时。距离发病3个多小时，病人下肢疼痛加重，甚至因为缺血时间长而出现了花斑（图8）。
（图8左下肢因缺血出现瘀黑伴花斑，右下肢散在花斑）
医学存在太多不确定的因素了。同样的疾病，可能存在不同的表现形式；同样的治疗方法，也可能产生不同的治疗效果。谁都不能保证，也无法预料结果。
唯一能确定的是，医生将尽全力去救治。
在临床工作中往往需要花很大一部分时间和精力去跟家属作这些解释工作，可能因此而耽误抢救的时间，甚至错过抢救时机。在医生的坚持下，家属总算签署了手术同意书，剩下的事情就变得简单而程序化了。
医生制定了手术计划
入路血管选择，切开左股动脉，利于快速开通闭塞血管；如果造影发现右侧股动脉存在闭塞，则双侧股动脉切开。
第一破口位于左锁骨下动脉旁，双侧椎动脉基本一致，封闭左锁骨下动脉，避免1型内漏；
为避免下肢远端血管可能在术中发生血栓栓塞而进行取栓。
（图9右髂总动脉有充盈缺损，红箭头所示；左髂总动脉及左髂外动脉显影差，黑箭头所示）
（图10升主动脉造影显示左锁骨下动脉开口旁破口，红箭头所示）
（图11支架释放后封闭左锁骨下动脉。左锁骨下动脉远端及左椎动脉仍有显影，红箭头所示）
（图12取栓导管取栓，双侧）
（图13取出的血栓）
（图14取栓后造影，双下肢动脉显影正常）
（图15开通下肢血管后患者双下肢皮肤恢复正常，足背动脉搏动恢复）
开通血管后常规进行血钾及尿量监测，预防血钾突然升高导致电解质紊乱而容易诱发心律失常。
（图16下肢血管开通后血钾水平波动情况）
出院前，医生为我复查了CTA，情况很好（图17、18）。
这次生病住院，让我们全家都感觉到后怕，也对医学和医生有了重新的认识。如果不是医生的坚持，如果不是医生有担当，如果再晚半小时手术，可能下肢都保不住要截肢，甚至有生命危险。
（图17术后主动脉夹层破口封闭，假腔消失）
（图18双下肢动脉血流通畅）
医生忠告
主动脉夹层诊断过程中一定要注意合并症，本例是合并急性下肢缺血。
主动脉夹层合并急性下肢缺血，病情危急，需要急诊手术，越早开通血管，效果越好。如果时间长了，可能致死或致残。
医学最难的永远不是技术。当抢救时，请充分相信医生，因为他们是最想你活下来的人。
专家简介郑智
郑智，华中科技大学同医院心脏大血管外科，副主任医师，德国法兰克福大学医学博士。美国心脏病学院（ACC）国际附属会员；国际血管联盟（IUA）中国分部胸主动脉专业委员会委员；亚洲心血管及胸腔外科学会（ASCVTS）成员；世界华人医师协会(WACD)会员；医院学会血管医学专业委员会委员；中国医药教育协会胸痛专业委员会委员；提出A型主动脉夹层微创腔内治疗及“以医学人文关怀为导向”的主动脉夹层个体化治疗理念，倡导心血管急危重症救治中的“医学创新、人文创新、科普创新”，在国际期刊（SCI）及国内杂志发表医学论文三十余篇。
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：郑智
责任编辑：董小雯
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