下肢重度缺血是指下肢动脉闭塞性病变引起下肢的静息痛尧溃疡和(或)坏疽,具有较高的致残率和致死率。目前,导致下肢重度缺血的主要疾病有下肢动脉硬化闭塞症和血栓闭塞性脉管炎,其中作为下肢动脉硬化闭塞症特殊类型的糖尿病下肢缺血导致的重度缺血日益受到重视。
尽管随着传统外科技术和血管腔内治疗技术的进步,下肢动脉缺血的治疗效果得到提高,但下肢重度缺血的治疗一直是血管外科医师面临的主要难题之一。目前临床上,下肢重度缺血的外科治疗方式主要包括血管旁路移植术尧动脉腔内介入治疗和包括干细胞移植在内的血管新生疗法。
导致下肢重度缺血的下肢动脉硬化闭塞症患者的动脉病变可以分为三种情况,一是动脉闭塞节段位置较高,包括主髂动脉硬化闭塞;二是动脉狭窄或闭塞为多节段病变;三是远端流出道差,这是导致下肢重度缺血的主要原因。对于动脉闭塞节段位置高的病变以血管旁路移植术或腔内治疗为主,干细胞移植不适宜治疗该类型病变。也有相当数量的病变腔内治疗不能成功开通闭塞的膝下动脉,无法解决远端流出道病变。对于这部分病变,干细胞移植可以通过治疗性的血管新生,促进更多的侧支动脉建立,缓解下肢重度缺血。
血栓闭塞性脉管炎以累及肢体中小动脉为主,以膝下动脉受累较为常见,容易导致下肢重度缺血,表现为肢体远端的静息痛尧溃疡和坏疽。在过去的20年里,由于吸烟人数的反弹,血栓闭塞性脉管炎的发病率呈上升趋势。由于血栓闭塞性脉管炎的病理特点,无论是动脉旁路移植还是腔内治疗都具有很高的失败率:5年截肢率为25%,10年为38%,20年为46%。
研究显示,干细胞移植不仅在中远期能够改善血栓闭塞性脉管炎患者的血供,在早期即对患者的疼尧凉尧麻等缺血症状有较好的缓解作用。由于缺乏有效的治疗手段,干细胞移植在血栓闭塞性脉管炎治疗中的地位日益提高,逐渐成为常规治疗方式之一。
临床上第一次利用自体骨髓干细胞治疗下肢缺血是在年，由日本Kansai医科大学的医生Tateishi-Yuyama等完成的。他们用自体骨髓单个核细胞移植(直接腓肠肌内注射)治疗了45条下肢缺血性疾病，取得了可喜的结果，全部45条缺血肢体中的39条得到改善，其中30条踝肱指数(ABI)的增加幅度超过了0.1，DSA显示有明显的侧支血管生成。更为重要的是，该实验未出现任何相关的并发症，临床安全性和有效性都得到了初步肯定。他们认为取得疗效的原因可能是骨髓具有提供内皮祖细胞和分泌各种血管新生因子与细胞因子的自然能力。此后国内外使用此方法治疗该病，均证实造血干细胞移植治疗后患者的静息痛得到缓解，下肢破溃得到一定程度上的愈合，患肢的皮温、颜色、侧支循环的建立均较对比组明显改善。新生细小血管明显增多，可以增加患肢侧支循环的建立，改善患肢的供血，降低部分患者的截肢平面甚至可以免除截肢，显示出干细胞移植是治疗下肢动脉缺血可行有效的新方法。
医院血管外科，通过患者自体干细胞移植治疗后，在缺血坏死的肢体中可以“种出血管”，血流到处即逆转坏肢并恢复如初。经过5年追踪，该干细胞移植治疗的例病人6个月保肢率由60%提升到84%，16个月保肢率仍然保持在84%，48个月保肢率91.2%，42岁以前劳动力丧失率由34.8%降低至18%。
医院血管外科血液科于年2月收治一76岁男性病人，右下肢严重缺血，糖尿病足第2、3趾坏疽且伴随感染4个月。入院后下肢动脉造影显示：下肢远端小腿动脉及足部动脉均已闭塞，足部血供紧靠少数侧支血管（图1）。无法进行下肢远端动脉搭桥。经过充分论证后于3月接受干细胞治疗，手术采取在硬膜外麻醉下，进行小腿肌肉局部注射干细胞。干细胞移植后第3天，病人开始感觉足部发热，第4天感觉足趾疼痛（术前无痛感），术后第7天痛感消失。第45天术后随访，病人足部坏疽创面感染被控制，创面局部有新鲜肉芽出现，创面明显缩小，并基本愈合，下肢得以保留，而且生活质量明显提高。下肢动脉造影显示：右小腿侧支血管建立良好。（图2）
无论是基础研究还是临床研究均证实了干细胞移植治疗包括肢体缺血在内的缺血性疾病的有效性，来源自脐带与脂肪的间充质干细胞，已被广泛应用到严重下肢缺血的临床治疗研究中。目前,我国干细胞移植治疗缺血性疾病的临床研究走在了世界的前列,如何继续保持这一优势可谓任重而道远。
参考资料
[1]HirschAT,HaskalZJ,HertzerNR,etal.ACC/AHAPracticeGuidelinesforthemanagementofpatientswithperipheralarterialdisease(lowerextremity,renal,mesenteric,andabdominalaortic):acollaborativereportfromtheAmericanAssociationforVascularSurgery/SocietyforVascularSurgery,SocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions,SocietyforVascularMedicineandBiology,SocietyofInterventionalRadiology,andtheACC/AHATaskForceonPracticeGuidelines(WritingCommitteetoDevelopGuidelinesfortheManagementofPatientsWithPeripheralArterialDisease):endorsedbytheAmericanAssociationofCardiovascularandPulmonaryRehabilitation;NationalHeart,Lung,andBloodInstitute;SocietyforVascularNursing;Trans-AtlanticInter-SocietyConsensus;andVascularDiseaseFoundation.Circulation.;(11):e-.
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