病例介绍
患者女，74岁，因“劳力性胸痛4个月，加重1周”入院。
现病史：患者4个月前开始出现胸痛，位于心前区，劳累时明显，呈压榨感，持续数分钟，休息可缓解，未规范诊治，症状反复发作。1周前胸痛加重，性质同前，但每次发作持续时间延长，无静息痛，无气促，为进一步诊治入院。
既往史：否认“高血压、糖尿病”史，否认手术外伤史及药物过敏史。
入院查体：T36.8℃，P58次/min，R20次/min，BP/70mmHg。神志清醒，颈静脉无充盈，双肺未闻及干湿啰音。心率58次/min，心律齐，无杂音。腹平软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。神经系统体检无异常。
辅助检查：LDL-C2.72mmol/L，TnI0.01ng/ml，CKU/L，CK-MB23U/L，NT-proBNPpg/ml；血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、电解质、血糖及糖化血红蛋白均无异常；心电图：窦性心律。心脏彩超提示LV42mm（正常范围≤50mm），余房室大小均正常，EF68%（正常范围＞55%），各瓣膜未见狭窄及反流。
入院诊断：冠心病；不稳定型心绞痛；心功能Ⅱ级。
主要治疗过程：入院后监测心电图未见动态演变，复查TnI、CK和CK-MB均在正常范围。入院后给予药物治疗：阿司匹林肠溶片mg，p.o.，q.d.；替格瑞洛片90mg，p.o.，b.i.d.；比索洛尔片2.5mg，p.o.，q.d.；培哚普利片4mg，p.o.，q.d.；瑞舒伐他汀片20mg，p.o.，q.n.；依诺肝素U，i.h.，q.12h.；雷贝拉唑片20mg，p.o.，q.d.。
于年10月23日（入院48小时）右股动脉入路行冠状动脉造影术（CAG）提示：冠状动脉左前降支（LAD）近中段可见最重90%～95%管状偏心性狭窄，余管腔无狭窄，前向血流TIMI3级；冠状动脉左回旋支（LCX）近段慢性闭塞；LAD远段可见侧支向LCX闭塞以远逆向供血。术中诊断为冠心病双支病变。根据CAG判断患者心绞痛症状为LAD病变导致，先尝试开通慢性完全闭塞病变（LCX-CTO），但未成功，再于LAD近中段植入Firebird23.0mm×18mm支架1枚，术程顺利，术后未诉不适。
术后6小时拔除右股动脉鞘管，给予局部压迫，未诉不适。
术后第1天出现右下肢肿胀，以大腿明显，左下肢无异常，立即行床边彩超提示右腹股沟区未见血肿，未见假性动脉瘤；双下肢静脉彩超提示右侧髂外静脉、右侧股总静脉血栓形成，余静脉未见异常。
考虑患者急性冠脉综合征（ACS）经皮冠状动脉介入术（PCI）后合并急性右下肢DVT（中央型，右髂股静脉血栓一旦脱落可能会导致致死性PE），采取三联抗栓方案。具体为双联抗血小板聚集联用抗凝：阿司匹林肠溶片mg，p.o.，q.d.；硫酸氢氯吡格雷片75mg，p.o.，q.d.；利伐沙班片15mg，p.o.，q.d.。
患者未诉胸痛，右下肢肿胀逐渐消退，但经常鼻衄量不多，可自行止住。监测血常规示Hb略下降（g/L降至g/L），PLT无下降，凝血功能无异常，耳鼻喉门诊无特殊。PCI术后1个月复查下肢血管彩超提示右侧髂外静脉、右侧股总静脉管腔内部分血栓形成，血栓较前减少，管腔部分再通。
因反复出现鼻衄，改为单抗血小板联用抗凝治疗：硫酸氢氯吡格雷片75mg，p.o.，q.d.；利伐沙班片15mg，p.o.，q.d.。患者未诉胸痛，未再出现鼻衄。
PCI术后3个月复查下肢血管彩超提示右髂股静脉血栓完全消退。后续抗栓方案采用双联抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片mg，p.o.，q.d.；硫酸氢氯吡格雷片75mg，p.o.，q.d.。电话随访至今，患者未诉不适。
·重点问题
ACS-PCI术后合并DVT急性期，如何调整抗栓方案？
·重点问题分析
患者入院诊断ACS，入院后按急性冠脉综合征患者院内GRACE死亡风险评估表进行危险分层为中危组（评分为分，中危组），《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》[1]中非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者冠状动脉造影和血运重建推荐“中危组建议72小时内侵入策略”。患者入院48小时内行PCI术，术后继续予双联抗血小板聚集治疗。
患者PCI术后第1天出现右下肢肿胀，下肢静脉彩超提示右侧髂外静脉、右侧股总静脉血栓形成，需启动抗凝治疗。
对于ACS-PCI术后合并DVT急性期患者需要双联抗血小板聚集联合抗凝治疗，但三联抗栓治疗明显增加出血风险，需兼顾缺血和出血风险。年《急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》[2]中“肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）患者的抗血小板治疗”章节阐述：“目前对于合并静脉血栓栓塞症（VTE）的ACS患者的抗血小板治疗尚无相关临床证据。建议ACS拟行支架置入术合并急性PE短期（4周）使用三联治疗后，可选择华法林或DOACs+氯吡格雷的双联疗法至12个月。”“合用口服抗凝药物患者的抗血小板治疗”章节建议：“如果使用DOACs，可考虑以下方案减少出血风险：利伐沙班15mg/d基础上加用氯吡格雷75mg/d。”同时参考《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[3]：“抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率。推荐一：早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用DOACs（如利伐沙班），或使用LMWH联合VKA，在INR达标且稳定24小时后，停用LMWH。”该患者出血风险：按心脑血管疾病CRUSADE出血评分为25分，属于低危组。缺血风险：患者CAG提示LAD重度狭窄，LCX-CTO，LAD向LCX-CTO逆向供血，LAD行PCI术，抗栓不足易导致支架内血栓，一旦出现支架内血栓意味着左冠状动脉供血中断，可能导致灾难性后果，考虑缺血为高危组。抗栓治疗方案采用双联抗血小板联用抗凝：阿司匹林肠溶片mg，p.o.，q.d.；硫酸氢氯吡格雷片75mg，p.o.，q.d.；利伐沙班片15mg，p.o.，q.d.。经治疗患者右下肢肿胀逐渐消退，但反复出现鼻衄，考虑三联抗栓相关。因考虑患者缺血高风险，鼻衄临床判断为小出血，所以三联抗栓坚持1个月。三联抗栓治疗1个月后，复查彩超提示深静脉血栓部分消退，考虑血栓脱落导致PE风险较小，另外患者单支血管简单病变PCI术后已双联抗血小板治疗1个月，再发支架内血栓风险相对较小，同时患者仍有鼻衄，遂改用单抗血小板联合DOACs抗凝：硫酸氢氯吡格雷片75mg，p.o.，q.d.；利伐沙班片15mg，p.o.，q.d.，患者未再出现鼻衄。PCI术后3个月复查下肢血管彩超提示右髂静脉及股总静脉血栓完全消退。根据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》建议：“对于不伴有肿瘤的下肢DVT或PE，使用新型口服抗凝药物或VKA。其中继发于手术或一过性危险因素的初发DVT患者，抗凝治疗3个月。”该患者住院期间新发右下肢DVT，考虑拔除股动脉鞘管后局部压迫相关，考虑一过性危险因素导致初发VTE，目前已经规范使用抗凝治疗3个月，深静脉血栓消退，因PCI术后不足1年，采取后续抗栓方案：停用抗凝，继续双联抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片mg，p.o.，q.d.；硫酸氢氯吡格雷片75mg，p.o.，q.d.。建议患者进一步复查冠状动脉造影以及双下肢深静脉彩超。·参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）.中华心血管病杂志,,44(5):-.
[2]中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华心血管病杂志编辑委员会.急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议.中华心血管病杂志,,46(4):-.
[3]中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）.中华普通外科杂志,,32(9):-.
(￣︶￣)
好书推荐
新书
推荐
书名：抗血栓药物治疗典型病例解析
主编：张进华刘茂柏
ISBN:-7---8
价格：68元
·编辑推荐·
本书通过对典型病例、疑难病例进行讨论，帮助抗血栓团队集思广益、开阔眼界，并借鉴其他医师、药师的意见，吸取他人的经验教训，取得事半功倍的效果。
本书由抗血栓专业人员编写，涉及福建医院、中医院、医院、医院、医院、医院等（排名不分先后）数十家的医务工作者，精心挑选抗血栓治疗实践中的典型病例，涵盖了抗血栓治疗的各个领域。对病例进行分析和讲解，给出思考方向、临床处理路径及治疗指导意见。
书中还包括大量的文献和抗血栓治疗临床经验。特别设计的“相关病种思维导图”可以帮助读者迅速准确地掌握相关病种的诊疗路径。有助于锻炼读者抗血栓药物治疗临床思维和决策能力，提高临床血栓栓塞性疾病的诊疗水平。
←左右滑动