腔内修复术正在迅速成为胸主动脉疾病的治疗选择，而胸主动脉疾病常常累及或紧贴着左锁骨下动脉。为了延伸覆膜支架近端的锚定区域以达到充份的密封效果，左锁骨下动脉通常会被覆盖，有时会开展左锁骨下动脉的重建，有时则不进行重建。在这篇文章中，我们重新回顾了左锁骨下动脉的解剖结构，并以覆盖左锁骨下动脉的后果作为背景讨论了胸主动脉腔内修复术中覆盖左锁骨下动脉的细节要点。在早期的系列报道中，腔内修复累及左锁骨下动脉的主动脉瘤时辅助重建左锁骨下动脉的比例很高。当代文献不支持早期报道中与简单的覆盖左锁骨下动脉相关的低发病率的结论，这意味着重建可以降低脑血管事件和脊髓缺血的发生率。只有在紧急状态或通过对脑血管和椎基底动脉循环的研究确认对于脑部和脊髓的风险较低时，覆盖左锁骨下动脉才是合理的。在左椎动脉优势明显，右椎动脉阻塞或瘤化，左内乳动脉有血管重建，或胸主动脉被覆盖区域较长时，应考虑重建左锁骨下动脉。
胸主动脉疾病的支架型腔内修复术提供了一种微创的治疗手段来取代外科手术，外科手术长期以来都与高并发症和高死亡率相关。事实上，腔内治疗正在迅速成为胸主动脉瘤、胸腹主动脉瘤、急/慢性胸主动脉夹层和胸主动脉创伤的治疗选择。腔内治疗低死亡率和低并发症会使被认为不适合外科手术的患者受益。
过去十年中，覆膜支架技术已经得到了显著提升，市场上已经有各种尺寸和结构的产品，能够适应不同的解剖形态。疾病近端和远端的正常血管是支架的锚定区域。通常，近端锚定区域或瘤颈长度必须至少为15mm，以得到充份的近端密封效果。然而，分支血管的存在会限制锚定区域的长度。
越来越丰富的覆膜支架临床使用经验使临床专家得以发展新的技术来拓展腔内修复术的治疗范围，应对更复杂的疾病和更具挑战的解剖形态。在胸主动脉中，许多患者的主动脉疾病接近或者累及左锁骨下动脉，将支架跨过左锁骨下动脉释放可以获得充份的瘤颈长度。用覆膜支架覆盖分支血管会导致远端脏器缺血，对于左锁骨下动脉，手臂和椎基底动脉的血液循环可以通过术前或术中的锁骨－颈动脉搭桥或颈－锁骨动脉搭桥来维持。然而，血运重建的必要性已经成为一个猜想性话题。
这篇文章的目的是回顾左锁骨下动脉的解剖结构，并以覆盖左锁骨下动脉的后果作为背景讨论了胸主动脉腔内修复术中覆盖左锁骨下动脉的细节要点。文章对相关文献进行了总结，并提供了多种处理策略。
解剖形态左锁骨下动脉是通向左上肢的主要动脉，发出三根与腔内治疗胸主动脉瘤相关的重要分支（图A）。左内乳动脉通常用于冠状动脉的灌注，因此如果左锁骨下动脉的血流受到覆膜支架的干扰，有可能会存在风险。椎动脉在与对侧椎动脉结合形成基底动脉前提供脊髓分支的供血，基底动脉提供后脑的主要血流。颈髂肋肌分支起源于左锁骨下动脉的第二部分，提供最上肋间动脉、然后是后肋间第一、第二动脉的血流，这些动脉提供了脊髓灌注。脊髓动脉的血液循环是复杂而不断变化的。从二侧椎动脉发出的前脊支动脉在枕骨大孔处融合，接着发出前脊髓动脉，位于脊髓的前裂沟上，提供了前2/3脊髓的血流。后脊髓1/3的血流由后脊髓动脉提供，后脊髓动脉起源于后、下小脑动脉。前/后脊髓动脉的血供都通过肋间后动脉的根部分支来分段增强。然而，只有几支根动脉在成年以后依然发挥作用。并且只有一对脊髓根动脉是优势动脉。通常二根小的分支动脉提供C8和C9之间前脊髓动脉的血供，脊髓其余部分的供血由根大动脉提供，很小一部分由肾下根动脉提供。根大动脉15％起源于T5-T8，75%起源于T9-T12，10%的人起源于L1-L2。后脊髓动脉的节段血供更为稳定，因此大部分胸主动脉瘤引发的是前脊髓动脉功能障碍。左锁骨下动脉闭塞的后果左锁骨下动脉闭塞会导致手和上肢不同程度的缺血，手臂运动时产生同侧椎动脉血液返流。因此，为了平衡大脑后循环，左锁骨下动脉闭塞会导致左锁骨下动脉盗血综合征。当对侧椎动脉有问题或WILLIS循环伴有疾病时，椎动脉血流的突然终止会引发前循环中风。由于在发生病变的主动脉弓部进行导丝操作会引发血栓，因此不可能完全消除中风的风险。然而，如果为了延长锚定区域必须覆盖左锁骨下动脉时，用提前或同期的左锁骨下动脉重建来降低大脑后循环分水岭样的梗塞是可行的。由于需要在主动脉弓部进行导丝、导管、器械的操作，TEVAR手术过程中栓子中风的风险固有的。这些风险很有可能会随着支架在更近端位置的释放而增加。左颈总动脉的起始位置常常离左锁骨下动脉很近，当左锁骨下动脉被覆盖时，支架裸段常常会干扰颈动脉和无名动脉的开口位置。脊髓动脉缺血在另一方面也可能由于高血压，血流受干扰或再灌注损伤而发生。从前面的解剖学讨论中可以清楚地看到：脊髓依赖于多根动脉的血供，一根椎动脉的血流受到干扰在大部分情况下或许不会导致脊髓缺血。然而，循环模式的多变性、局部血管的粥样硬化、各种因素其重要程度的不确定性使保持脊髓多种血供的通畅变得非常重要。
图（A）左颈总动脉和左锁骨下动脉分支血管：（1）左颈总动脉，（2）左锁骨下动脉，（3）椎动脉，（4）甲状腺下动脉，（5）颈背升动脉，（6）颈背浅动脉，（7）肩胛上动脉，（8）肋－颈干动脉，（9）颈深动脉，（10）左内乳动脉，（11，12）第一、二肋间动脉。（B）左锁骨－颈动脉转位以在TEVAR手术前延伸锚定区域。（C）左颈总－锁骨下动脉转流并结扎椎动脉近端的锁骨下动脉。
血运重建技术可以通过锁骨－颈总动脉血管移位（图B）或颈总动脉－锁骨动脉血管转流术（图C）来进行左锁骨下动脉的血运重建。二种外科手术的途径是相似的，但是转流术需要对椎动脉近端的锁骨动脉进行结扎以防止Ⅱ型内漏。血管移位术需要移动左锁骨下动脉。清楚地了解血管解剖形态对于避免损伤迷走神经和膈神经非常关键。手术可以与支架植入同时进行，然而，许多专家对于部分病例更倾向于分期手术，即在腔内修复之前行血管移位手术。血运重建术本身也不是没有风险，Petersonetal.21报道在23名患者中有2位患者在接受血运重建术后发生声带麻痹，一位患者发生了脊髓缺血。然而，他们推定移位手术的操作风险相对较低。血管闭塞性疾病的临床文献显示：血管移位术的管腔通畅率明显优于血管转流术。另外，不需要使用人造血管从而避免了移植物感染的潜在风险优势一项显著的优势。TEVAR和封闭左锁骨下动脉的临床经验Dake和他的同事首次描述腔内修复胸主动脉瘤的可行性时提到在二年时间内针对十三位患者使用了特做的支架。其中没有一位患者需要覆盖左锁骨下动脉，反映了早期TEVAR术，在病人的选择上是相对保守的。起初，在预定需要覆盖左锁骨下动脉时，总是会做转流手术的准备。在Ehrlichetal报道的10位接受支架腔内修复的患者中，5位患者通过先行左锁骨－颈动脉血管移位术延长了锚定区域。同样，在另一组数据中，21位胸主动脉瘤患者中，有9位需要先行锁骨－颈动脉血管移位术来确保有可以足够锚定覆膜支架的瘤颈。Criadoetal.描述的10位患者中，有8位进行了左锁骨下动脉的血运重建来延伸近端锚定区域。在治疗10位患外伤性胸主动脉瘤的患者时，其中有一个病例，Katoetal将一枚支架在非常贴近左锁骨下动脉的位置释放，但没有覆盖左锁骨下动脉，然而患者出现了手缺血的症状，最终通过锁骨－颈动脉血管移位术得到缓解。完全覆盖左锁骨下动脉Hauseggeret描述了四位接受TEVAR手术的B型急性主动脉夹层患者（n=3）或胸主动脉瘤患者（n=1）的左锁骨下动脉被覆盖的临床结果。在第一例主动脉夹层中，第二个覆膜支架被释放在近端以获得更佳密封效果，并将左锁骨下动脉覆盖，患者无任何并发症。作者又进一步开展了三台覆盖左锁骨下动脉的手术，未发生任何神经性并发症或左臂缺血的症状，尽管左臂的血压降到了右臂血压之下。Go¨richetal报道了23位患者左锁骨下动脉被覆盖的系列手术：在这一系列的手术中，一例出现前脊髓缺血，一个月后症状自行缓解。只有三位患者被报道出现上肢缺血的症状（运动诱发的锁骨下肢感觉异常和左手寒冷），所有患者都由于症状的自行缓解拒绝了血运重建术。没有患者出现椎基底动脉缺血的症状，但三位患者的多普勒检测记录显示左椎动脉的缺血。作者总结：患者一般能够较好地承受左锁骨下动脉被覆盖，覆盖能够增加覆膜支架的锚定区域。选择性左锁骨下动脉血运重建Leursetal.回顾了例上报给EUROSTAR和UK胸主动脉覆膜支架注册中心的病例。79位患者（17.8％）的左锁骨骨下动脉被覆盖以延伸近端瘤颈。其中36位患者（45％）在腔内修复术之前进行了左锁骨下动脉的血管解剖重建，只有一位患者在术后进一步进行了血管重建以缓解症状。4％患有退行性主动脉瘤的患者发生截瘫或下肢轻瘫，占总体人数的0.8％。中风的比例分别为2.8%和1.5%。本次研究没有针对覆盖左锁骨下动脉与神经性并发症之间的关系展开分析。在针对97位患者的研究中，Melissanoetal报道了18位左锁骨下动脉被覆盖的病例。三位患者先行左锁骨下动脉的重建。没有患者发生截瘫，一位患者发生轻微中风。三位患者出现I型内漏，进行了保守治疗。相反，其它研究者报道了在左锁骨下动脉被覆盖而不进行血管重建的患者中，存在较高的并发症发生率。Tiesenhausenetal报道：10位接受支架型腔内修复术的患者（7位为胸主动脉夹层，3位为胸主动脉瘤）的左锁骨下动脉被覆盖。二位患者在术前接受了锁骨－颈动脉血管移位术。尽管在剩余的患者中没有发现急性不良反映，三位患者由于左锁骨下动脉盗血综合症、左臂缺血和持续的II型内漏需要进一步开展左锁骨下动脉的血管重建。在TAG覆膜支架的II期多中心临床试验中，在位入选患者中，研究者对28位需要覆盖左锁骨下动脉的患者进行了选择性血运重建。4％的患者出现中风，3％的患者出现截瘫。Talent覆膜支架的回顾性研究覆盖了位患者，这些患者在7个主要的欧洲临床中心接受了Talent支架的植入，时间跨度达到8年。54位患者(11.8%)的左锁骨下动脉被覆膜支架覆盖，其中22位患者(40.7%)在术前接受了左锁骨下动脉的血运重建。总体而言，17位患者(3.7%)遭受了脑血管意外伤害。数据回归分析显示：脑卒中的发生率明显与覆盖左锁骨下动脉而没有事先进行血运重建相关（p50.).。在70位接受支架型腔内修复术的患者中，Petersonetal覆盖了30位患者(43%)的左锁骨下动脉，其中22位患者接受了同期或分期左锁骨下动脉的血运重建，而剩下的8位没有进行重建。整体死亡率为1.4％，脑卒中发生在7％的患者中，3％的患者发生了脊髓缺血，1％的患者发生了左锁骨下动脉盗血综合症。然而一个更为明显的事实是63％的并发症发生在8位左锁骨下动脉被覆盖的患者中。一位患者在术后7个月发生了左锁骨下动脉盗血症需要左锁骨下动脉的重建，另一位患者发生了致命的左大脑中动脉梗死，三位患者发生了被证实的大脑后循环的卒中。Ferreriaetal回顾了81例TEVAR系列手术，其中21位患者的左锁骨下动脉被覆盖。考虑到一位患者的脑灌注风险和另一位患者的手臂灌注状态，对二位患者进行了初期的锁骨－颈动脉血管移位术。在平均28个月的随访期间，另外4位(23.5%)左锁骨下动脉被覆盖的患者发生了左锁骨下动脉盗血综合症，症状的严重程度从左臂轻瘫到晕眩和惊厥（2为患者）到重要的脑血管事件（1位患者）不等。三位患者接受了锁骨－颈动脉血管移位术，一位患者拒绝了手术。研究者建议：对于所有有可能在接受支架型腔内修复术的过程中，左锁骨下动脉被覆盖的主动脉瘤患者，都先行左锁骨下动脉的血运重建。最近，Riesenmanetal回顾了－年期间接受支架型腔内修复术的位患中28位的左锁骨下动脉被完全覆盖（n=18）或部分被覆盖（n=10）的临床治疗经验。一位患者在支架释放前进行了左锁骨下动脉的血运重建。所有左锁骨下动脉被完全覆盖的患者和一位左锁骨下动脉被部分覆盖的患者在手术当时左锁骨下动脉的顺行血流就停止了。三位患者的左上肢出现症状，但只有一位需要治疗。在该组研究中，脑血管事件的整体发生率为4.5％。然而在完全覆盖/部分覆盖左锁骨下动脉的亚组中，脑血管事件的发生率要高出许多(10.7%,n53)。作者坚持这在统计学上没有明显差异，脑血管事件可能是血栓或者发生在椎动脉区域。来自欧洲VALIANT注册研究的最新数据报道了脑卒中和截瘫的发生率分别为3.8%和3.3%，数据来自－年期间，7家欧洲临床中心的位患者。本次研究中有7位患者发生了脑卒中（4例胸主动脉瘤，2例慢性B型夹层、1例胸腹主动脉瘤）。其中6位患者的近端锚定区域在左锁骨下动脉的近端。总体而言：与左锁骨下动脉没有被覆盖或进行血运重建的患者的0.8％的脑卒中发生率（1/）相比(p＝0.)，左锁骨下动脉被闭塞患者的脑卒中的发生率高达9％（5/56）。另外，其它部分最新的文献也支持在用支架覆盖左锁骨下动脉时需要保持谨慎以避免缺血性并发症。一份来自EUROSTAR覆盖位接受TEVAR手术患者的研究报告明确指出：覆盖左锁骨下动脉后不进行血运重建与神经系统并发症的高发生率密切相关。讨论起初，将支架释放在左锁骨下动脉总是伴随着额外的血运解剖重建。然而，提前或者同期的血运重建在紧急状态下是不可能的，例如由于创伤导致的主动脉断裂。Lawloretal描述了7位主动脉断裂的患者，其中6位患者的左锁骨下动脉被覆盖；1位患者接受了颈－锁骨动脉转流术；但没有患者发生神经系统的并发症。这或许反映的是支架覆盖区域相对较短的病例，患者也更为年轻和健康。一份有关34位创伤性主动脉断裂的患者接受支架型腔内修复术的报道显示：23位患者的左锁骨下动脉被牺牲，只有一位患者由于上肢缺血需要血运重建，然而所有的手术都是在紧急状态下做的，并且患者的平均年龄只有44岁，这是一个与广泛累及的动脉瘤完全不同的患者组。在这一类临床研究中，覆盖左锁骨下动脉在少量患者中几乎不会导致不良事件，这使临床医生在TEVAR手术开展的最初几年认为左锁骨下动脉的血运重建是不必要的。然而，更大规模的临床研究已经清晰地显示：如果覆盖左锁骨下动脉而不进行先期或同期的血运重建，脑卒中和截瘫的风险将会显著提升。随着近期保留左锁骨下动脉血流灌注的各类系列手术的报道，以及又有一些人认为目前重建左锁骨下动脉的需求要高于以往报道的数量，这场辩论已经接近尾声了。并且，近期有关选择性重建左锁骨下动脉的报道显示其可以降低脑血管意外事件的整体发生率和后循环梗塞。根大血管很早就被注意到有不同的起源位置，其对于提供前脊髓动脉的血流起到了重要的作用。因此，我们应当注意需要被覆膜支架覆盖的血管腔的长度。如果需要被覆盖的血管长度较长，那么预先重建左锁骨下动脉可以保护脊髓以降低缺血和截瘫发生的风险，前期研究已经证实这二者与血管被覆盖的长度相关联。接受治疗的胸腹主动脉瘤患者截瘫的风险似乎更高，甚至高于传统外科手术，很有可能与支架覆盖的长度有关。这组病人能受益于左锁骨下动脉的重建。另外，在左锁骨下动脉的近端进行结扎或用封堵器进行封堵和栓塞可以避免由于左锁骨下动脉反流导致的内漏。在紧急状况下，由于左锁骨下动脉反流导致的II型内漏是灾难性的，会导致反复出血甚至死亡。后期的锁骨－颈动脉移位术已经被成功地用于治疗由于左锁骨下动脉II性内漏导致瘤腔的持续增大。当治疗靠近左锁骨下动脉或累及左锁骨下动脉的动脉瘤时，谨慎起见，应当转移并且结扎或封堵椎动脉近端的左锁骨下动脉。在制定支架型腔内修复术的手术计划时，如果要覆盖左锁骨下动脉，进行颅外脑循环系统的影像分析至关重要。对此，我们更倾向于做多普勒超声，但也可以用核磁共振或CT断层扫描。我们的观点是如果左椎动脉是优势动脉、双侧颈动脉有问题、右椎动脉瘤化或闭塞，做过左内乳动脉移植术或者需要覆盖较长的胸主动脉时，应当进行左锁骨下动脉的血运重建。结论近期大规模的临床数据显示只有在紧急状况下才可以允许覆盖左锁骨下动脉而不进行血运重建的操作，或者通过对于脑动脉、椎基底动脉、脊髓灌注的研究显示：该操作对于大脑或脊髓的风险很低或基本没有。如果左椎动脉是优势动脉、双侧颈动脉有问题、右椎动脉瘤化或闭塞，做过左内乳动脉移植术或者需要覆盖较长的胸主动脉时，应当进行左锁骨下动脉的血运重建。尽管开槽、分支型和带孔支架还需要很多年才能得到广泛运用，但这些技术可以保持重要分支血管的血流灌注，从而可以使TEVAR技术在左锁骨下动脉区域得到运用。以下为文章原文，请查看预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇