静脉支架相关研究相对于动脉支架进展较慢，可能原因是发病率低，支架定位困难，直径，长度测量方法不统一，术后血栓发生率高，相关并发症缺乏数据参考，因此，仅少数中心在做一些探索性的尝试。本文系年10月发表于《血管外科:静脉和淋巴疾病》杂志上的一篇综述，就一些临床医生关心的问题做了详细讨论，值得学习借鉴。
综述:覆膜支架在腔-髂静脉损伤中的应用
荷兰Maastricht大学医学中心血管外科ReinierR.Smeets等
血管损伤在平民重大创伤中的发病率约4.4%，而在武装冲突中≤15%。在锐性，钝性创伤暴力下任何血管均有损伤可能。下腔静脉(IVC)损伤罕见，在创伤性腹腔探查中发生率约5%，但死亡率可高达50%。髂血管损伤在所有血管损伤中的占比在1.8-6.5%间。髂动静脉损伤更常见些，但单纯静脉损伤也不时会遇到，死亡率≤25%。除创伤外，各种外科手术如腰椎手术也会导致腔-髂静脉医源性损伤。对于这类损伤，腹膜后填塞几乎无效，因此需要紧急外科干预。传统上，静脉损伤都是结扎，但最近静脉损伤治疗开始采用修补技术最大程度保留了静脉通畅。但这类手术通常耗时，技术要求高，死亡率和并发症也巨高不下。为减少这类病人外科并发症，腔内技术越来越多的用于创伤修复。最近几年，腔内技术已经显著降低了钝性血管损伤死亡率。近期，其它周围动脉损伤通过覆膜支架治疗也获得可观中期效果。与高血流动脉系统相比，腔-髂静脉损伤是完全不同疾病。然而，腔内技术在理论上有相似的获益。覆膜支架这样简单的腔内止血技术与耗时费力的外科手术相比自然有其优势。然而，迄今为止尚没有可商用的静脉覆膜支架系统，而静脉损伤覆膜支架标外使用的报道与日俱增。因此，我们从技术可行性，面临的挑战和并发症等角度全面评价这一新的，但是很有前途的技术。
方法
本综述在PROSPERO注册(注册号CRD)，结果呈现遵从PRISMA指南。
文献搜索
由R.R.S.和D.D独立执行系统性文献检索，使用Medline(通过Pubmed)和和Embase数据库检索至年9月以英文形式发表的的所有研究，不受发行时间限制。检索运算按照如下术语:endovascularORstent(s)ANDvein(s)ORvenousANDwounds和injuries(MeSH)ORwoundsORinjuriesORbleedingORhemorrhageNOTheart(MeSH)ORcoronaryANDhumans。同时对Cochrane图书馆进行额外检索，文献检索方案在补充图像中呈现(仅网上可见)。
R.R.S.和D.D独立筛查标题和摘要，在摘要基础上确定纳入文献，然后对文献全文阅读，确定纳入研究。对分歧或不确定，咨询第三作者B.M.E.M最终确定。
适用标准
对所有观察性或干预性研究，包括病例系列，病例对研究，队列研究，临床试验和个案报道全面筛查其关联性。研究条件是成人(≥18岁)腔-髂静脉创伤或医源性损伤。该条件下的治疗包括一个或多个覆膜支架。自发性破裂，静脉夹层和动静脉漏不纳入该研究。损伤病例治疗如果是栓塞，裸支架或阻断球囊也同样排除在本研究之外。
数据采集
R.R.S.和D.D对每个研究采集如下数据:第一作者，发表年头，研究设计，病人数量，支架型号和直径，止血成功与否，并发症，死亡率，术后药物，随访形式以及静脉段的通畅情况。
主要结果是干预的临床成功，表现为止住出血，血流动力学恢复，没有造影剂外渗。额外的关心的结果包括随访过程中死亡率，再手术率，持续出血，附加支架植入，支架血栓，深静脉血栓形成和肺栓塞。
数据合并和分析
数据收集采用SPASS统计软件26版(纽约州Armonk市IBM公司)。分类变量按百分率报告，连续变量以中位数和范围报告。
每个研究方法学质量使用改进的Newcastle-Ottawa量表对病例选择，确定性，因果关系和报告四个范畴进行评价，总体结果以差，还行和好报告，而不是采用8个二分变量评分总和形式描述。
结果
研究选择
对PubMed和Embase数据库的检索获得条结果，剔除重复结果后条记录用于题目和摘要筛查，最终确定28个研究进行全文分析，随后由额外排除了4个研究，1个是裸支架在静脉损伤的治疗，一个是静脉夹层，一个是年龄＜18岁，一个是自发性静脉破裂。在对参考文献进行仔细检查后我们又通过交叉参照的方式加入了另外三个研究，医院的一个报告，图1显示了研究选择过程流程图。
研究特征
28个纳入研究报告期限年～年，由26例个案报道，1个病例系列，一个回顾性队列研究组成。表1总结了重要研究特征和方法学评分。所有研究经过Newcastle-Ottawa评分系统评价后总体评分还行，大多数病例均为个案报告，因此没有病人入院标准，另外两个研究报告了特定时段内各自中心完整经验。其它三区(确定，因果和报告)总体报告质量很高，每个研究病人数量在1-3个间。
病人特征
本研究总共纳入35例病人，17男(48.5%)，18女(51.5%)，平均年龄50岁(范围18-86岁)，病因是创伤的15例(两例锐性损伤，13例钝性损伤)，医源性损伤20例。
受伤原因和位置
在15例创伤病人中，交通事故13例，另外两例是枪击伤或刺伤合并高坠伤，大多数医源性损伤发生于腰椎手术(n=11)，其中两例出血是因为前入路手术。6例因为腰椎术后再次矫正手术。其它原因包括经皮静脉介入手术(n=2)，肉瘤切除(n=1)，腔镜肾上腺切除(n=1)，髂腔溶栓(n=1)，下腔静脉滤器取出(n=1)，腹腔镜Trocar损伤(n=1)，主双髂动脉瘤二次开刀手术(n=1)，髋关节成型(n=1)。近肝下腔静脉损伤8例，肾下IVC5例，髂腔分叉6例，髂总10例，髂外6例，左侧髂总静脉损伤6例，右侧髂总6例，没有报告那一侧的2例。左髂外5例，右髂外1例。一例左髂外静脉损伤使用了胸主动脉支架系统进行修复，术后CT见图2。
临床表现和检出方法
静脉损伤临床表现为低血压或休克的17例(48%)，术中不可控制的出血14例(40%)，侧腹部或臀部疼痛2例(6%)，肢体肿胀，无脉1例(3%)，无症状，CT意外发现1例(3%)。休克为创伤后主要表现(13/15)，而医源性损伤主要表现为难以控制的大出血(14/20)，研究者们主要通过静脉造影(49%)和CT(37%)检查确诊，其中5个病人(14%)动静脉均造影了，目的是排除动脉损伤。对于创伤病人，CT检查的目的更多的是动静脉造影后发现其他创伤(4/14)。对于医源性损伤，静脉造影对发现出血部位更直接(16/20)。
支架型号和直径
35例病人中，腹主动脉支架14例，胸主动脉支架4例，自膨覆膜支架7例，主动脉支架＋自膨覆膜支架4例，球扩支架和定制覆膜支架1例，有四例病人没有说明支架情况。
腹主动脉支架包括腹主动脉延伸支架(Cuffs)，髂动脉延展支架，髂腿，以及一体式主-双髂分支支架，这些支架系统主要是商用主动脉瘤修复支架。自膨支架包括大尺寸动脉覆膜支架，球扩支架是覆膜CP支架(德州Aubrey市NuMED公司)(Cheathampatinum支架系统，为铂铱合金支架，覆膜为多孔聚四氟乙烯膜，常与BIB球囊配合使用，体外预装，体内先充盈内球囊固定支架，再扩张外球囊释放支架，支架释放后回缩率低，扩张效果好，主要用于儿童，青少年及成人动脉先天性狭窄治疗，有学者建议狭窄段不完全扩张保持腰鼓状能更好避免支架移位)。定制覆膜支架包括两例GianturcoZ支架(印第安纳州Bloomington市Cook公司)(为较经典的自膨不锈钢Z型裸支架，特点是网眼大，扩张强度高，常用于食管狭窄和布加综合征的治疗，缺点是释放时易出现前跳，可易解体，所以布加时不建议伸入心房，且要求与血管良好贴壁，使其充分内膜化避免解体所致灾难性后果)，外覆盖涤纶膜。支架型号和器械商具体信息见表Ⅱ，表Ⅲ。
35个病人中，总共用了56条覆膜支架，18个病人用了1条，13个病人用了2条，4个病人用了3条。多条支架使用方式(17例)包括部分重叠12例，对吻3例，双分叉1例，腔静脉主体＋双髂对吻1例。17例多支架植入病人中，有7例是因为术后内漏又补植了支架，其中6例延长覆盖，1例，在对侧以对吻方式补植了一枚髂总静脉支架。
总共在下腔静脉置入了24枚支架，平均直径28mm(13-44)，髂总静脉置入了24枚支架，平均直径16mm(10-28)，髂外植了8枚，平均直径13.5mm(10-28)。在8篇报告中作者对怎样测量做了描述，其中5个研究在围手术期静脉造影并以导管或鞘为参照确定支架直径，而其它研究使用术前或静脉血管内超声测量，其中一个研究使用血管内超声测量，预先置入一枚裸支架作为参照直径。对支架长度进行描述的有44枚支架，平均长度74mm(29-)，由于支架布局有多种形式，因此锚定区，覆盖长度不能全面报告。
在三个报告中讨论了支架释放过程中的肝素化问题，1例使用了u普通肝素。然而，有两个研究者特别强调对于存在创伤性损害的病人不要使用肝素。
技术成功和并发症
35个病人中，27例在首次支架置入后出血停止，而剩余的病人中，7例是因为再置入了支架止住了血，1例使用了临时球囊阻断，但最终止血率%，支架使用相关性并发症在三个病人上发生，这包括栓塞1例，术后立即出现血栓2例。1例支架内血栓通过下腔静脉滤器置入+AngioJet(马塞诸塞州Marlbourough市波科公司)吸栓，其它血栓仅仅行下腔静脉滤器置入。一例栓塞病人是脊柱外科手术过程中骨水泥嵌入静脉并脱落引起无症状肺栓塞。一例死亡病例是因为同时合并颅内损伤术后第二天死亡(30天死亡率2.9%)。
随访和用药
有32例病人报告了随访情况(91%)，随访临床情况11例，CT12例，超声7例，CT＋超声1例，静脉造影1例，中位随访时间3月(0.1-84月)。对21个病人就支架通畅情况进行了影像随访，中位随访时间6个月(0.07-84月)。这21个病人中，17个病人影像监测＞30天，术后立即发生的血栓病人中，在随访过程中有部分残余闭塞，而其它16个病人中，3个报道了其它无症状事件，1例在术后12个月发现支架内血栓，1例在术后18个月发现支架内附壁血栓，1例在术后6周随访发现近肝静脉血栓形成，狭窄约50%，后者的相关研究者认为发生血栓的原因是维生素K拮抗剂治疗的中断。有3例病人没有关于随访结果报告。有一例病人由于术后立即出现的支架内部分血栓形成在随访过程中存在支架血栓体征。
有20个病人报告了术后抗栓治疗数据。药物类型高度异质，方案包括VitK拮抗剂8例，口服抗凝药3例，氯丙格雷2例，双抗2例，乙酰水杨酸类1例，VitK拮抗剂＋乙酰水杨酸1例，预防性肝素治疗1例，没有抗凝的2例，数据丢失的15例，具体报告了疗程的10例，期限2月至无限期使用。
讨论
髂腔静脉损伤导致的危及生命的大出血常常需要紧急手术，开刀手术以悄然向腔内治疗转变，本综述的目的旨在收集髂腔静脉损伤覆膜支架治疗的的所有可能数据。
本组覆膜支架治疗的病人由创伤或医源性损伤构成，而钝性损伤构成创伤病例分大多数，这与其它以穿刺伤为主的病例系列不同。对穿刺伤病例，可能更多倾向于开刀手术。在我们这组医源性损伤所致大出血需要支架植入的病例中，脊柱手术相关损伤占了大多数。近期在另外一个大型回顾性报告中，普外科或腔内手术是导致腹部，盆腔血管损伤主要原因。也许是由于脊柱外科手术髂静脉损伤开刀手术不好显露，所以腔内治疗更具吸引力。此外，本队列数据提示大多数静脉损伤是因为前入路或二次手术所致，所以对这类病人，术中血管外科医生协同腰椎入路显露是必要的。
在诊断上，大多数研究者选择经静脉增强CT检查，在多发伤病人，由于可发现各种创伤类型，CT被越来越多的广泛使用。此外，静脉增强CT可很好的鉴别腹盆腔损伤渗血来源是静脉还是动脉。而对于医源性损伤病人，大多数研究者直接选择静脉造影，因为这类病人病因多少已明确，造影同时可止血治疗。
本综述中使用了多款支架，从胸主动脉支架，腹主动脉支架到较大的，主要用于外周动脉的覆膜支架系统。从这些数据中不能做出那款支架表现更佳的建议。但可以预料理想的支架是既能有效止血，又可以吸收，此外用于静脉出血的支架最好对外压有良好的弹性和顺应性，尤其是髂静脉支架。在低流速条件下，为防止早期支架内血栓形成，聚四氟乙烯覆膜可能优于涤纶覆膜。如果有肝素涂层支架那就太好了，而且支架金属部分最好在外层。反向锥形设计很符合髂外到髂内，或髂总到下腔的解剖形态，最大程度减少纤维覆膜折叠，然而这类支架还没有商用，可能原因是这类病人太过稀少，器械商缺乏开发动力。因此，使用更可能接近前面描述要求的库存支架可能更合理。一般而言，在支架长度和直径上，胸腹主动脉支架就能满足。静脉系统直径要比等位动脉要粗，此外，下腔静脉直径在液体复苏过程中会有大幅度变化，因此，在复苏前直径测量上要考虑到这一变化。同时，使用椭圆形静脉的长轴作为参考会降低静脉直径被低估的风险。在一组近肝静脉损伤临时分流模型中，近肝和肝后下腔静脉平均直径28mm，而在肾静脉平面平均直径是23mm，然而，这一模型是在中国人群例CT数据基础上建立，在白色人种可能会略高。对髂总，髂外和股静脉狭窄或闭塞推荐支架直径分别是16mm，14mm和12mm，这一结果与我们的数据中位数相当，在我们的数据中，下腔静脉支架中位直径28mm，髂总支架16mm，髂外支架13.5mm。我们数据报道的平均支架长度是74mm。然而，如果有两个以上支架使用，应当报告总体覆盖长度和重叠长度，而我们的数据没有。对于支架尺寸上，我们的建议是oversize20-30%，锚定区在损伤两侧要满足30mm(比动脉15mm要长)，原因是受损静脉比动脉更容易撕破，且静脉顺应性强，更容易扩张，这会影响锚定效果。
需要在用或不用支架间做出平衡，同样需要在使用多长的支架既得到良好锚定，又尽可能减少支架所致的血栓形成风险间做出平衡，然而，在我们的研究中没有发现支架长度和血栓风险的相关性。
支架置入止血治疗总体技术成功率%，报道的不良事件也很少，直接血栓形成(n=2)和术后支架内血栓形成发生率很低，考虑到在静脉慢血流系统使用非静脉支架系统，这一结果还是满意的。由于仅有3个研究者报告了围手术期肝素使用情况，肝素使用是否可以预防早期支架内血栓尚不清楚。肝素使用必须因人而异，因为在血栓风险和持续出血风险间界限模糊。本组研究下腔静脉滤器置入3例，对选择的病例，如存在支架内血栓形成，或有抗凝禁忌症时(个人觉得主要针对止血稳定后的长期抗凝，因为急性期还要平衡出血风险)可以考虑使用腔静脉滤器。然而，目前没有数据支持常规预防性使用腔静脉滤器这一方案。
在随访过程中，仅有一个病人表现出深静脉血栓症状，为预防深静脉血栓形成，这一治疗期间抗栓或抗凝治疗是合理的，但由于治疗方案，疗程异质性明显，最佳方案，剂量仍然不明确。年Delphi共识(美国兰德公司创建的一种专家调查法，结合了多轮专家无记名投票和统计学分析原理对较主观问题的共识方案)申明后，对于我们自己的病人，我们选择抗凝而不是抗血小板治疗。该共识的初衷是对静脉狭窄性病变裸支架置入术后抗栓治疗方案，但可以推广但创伤后的覆膜支架术后方案。
本综述主要针对盆腔静脉损伤腔内治疗，因此，不能做出腔内治疗是否更由于开刀修补或结扎的推断。本组数据30天死亡率2.9%，而髂髂静脉结扎或修补报道的死亡率是25.5%，下腔静脉则是16-23%。然而，本组较低的死亡率可能是与报告的病例选择，以及医源性损伤比重偏高有关(20/35)。描述性队列死亡率的比较非常困难，主要因为腹盆腔创伤常常是多发伤。
本综述包括了一个回顾性队列研究，该研究描述了开刀填塞和腔内治疗，覆膜支架组3个病人无一死亡，而覆膜后填塞病人死亡率是50%。
创伤腔内隔绝可以双股静脉入路穿刺，使用粗鞘利于阻断球囊放置，静脉造影和大支架植入。从技术层面来看，近肝和肝后下腔静脉更适合腔内技术，因为该段下腔静脉外科显露太困难。但要注意肝静脉和肾静脉入口通畅问题，肝静脉流出道闭塞会引起灾难性后果。有研究者构建定制开窗支架或同期肝静脉支架植入解决这一问题。髂分叉可以采用对吻支架或腔静脉支架置入，其内再放置对吻支架。髂内静脉闭塞后没有相关不良事件报道，这可能是随访时间不够或还没有来得及报告。
研究局限性
本综述的结果解释存在几个局限性，首先，并且最重要的是几乎所有病人均是个案报告，尽管对治疗和结果报告很清楚，但没有一个研究描述如何执行病人入选过程，尤其是在解释短期高成功率和低并发症的时候，选择性偏差问题严重。第二，关于该治疗长期有效性的任何实证结论很难得出，报道的随访时间相对较短，抗凝和抗栓治疗相关因素异质性太明显，并且支架长期影像结果很有限。
结论
经选择的髂腔静脉损伤病例，覆膜支架植入可即刻有效止血，具有较好短期效果。然而，长期随访数据有限。由于微创，其可作为在外科技术上有较高要求病例分可选择方案。但必须对恰当尺寸，静脉解剖知识，以及腔内材料有足够了解。
作者贡献
构思和设计:GS，BM分析和说明:RS，DD，JVL，BM数据收集:RS，DD文章撰写:RS，DD文章重要修改:JVL，GS，BM最终认可:RS，DD，JVL，GS，BM统计分析:不适用基金获得:无总负责:RS预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇