导读
疝修补术是最常见的外科手术之一。腹腔镜方法治疗腹股沟疝的优势虽然在10年前就被证实，但是至今仍有争议。此外，微创方法[经腹膜前疝修补术（TAPP）与完全腹膜外疝修补术（TEP）]也是有争议的。本文中，来自法国LesBonnettes医院的R.Moldovanu等讨论了TAPP过程中的技巧和相关经验。
01禁忌证和适应证TAPP在理论上适用于任何疝的修补，包括绞窄疝和嵌顿疝，主要取决于外科医生的临床判断和手术技能。TAPP指南中的禁忌证包括：根治性前列腺切除术后大的阴囊疝；TAPP对小孩患者也是禁忌。然而，对于年轻患者（18-30岁）和女性，由于较低的复发率而被推荐。此外，全身麻醉的禁忌证如心脏血管疾病、肺部疾病等以及腹膜粘连等也是腹腔镜手术的禁忌证。麻醉和手术室布局02患者仰卧位，15oTrendelenburg倾斜，双臂沿着身体内收，对单侧的疝亦是如此。全身麻醉，根据最新的欧洲疝指南，不常规使用抗生素预防感染。本文作者也完全同意欧洲指南，即基于患者的伤口感染风险因素（复发、高龄、免疫抑制等）和手术因素（长期的手术时间和引流管的使用）选择性使用抗生素预防。腹腔镜设备放置于患者足部，外科医生从对面进行手术操作，手术助手站立于外科医生对面（图1）。
图1.右侧腹股沟疝手术室设置
鉴于双侧疝的发生率为15%~22%，所以患者手臂的位置是非常重要的，因为它允许从双侧行疝修补术，这是一个非常重要的技巧要点；两套腹腔镜设备的使用，可以简化对双侧疝手术时的房间设置，避免改变整个腹腔镜的位置，也更符合外科医生和手术助手的人体学原理。03气腹建立及套管位置利用气腹针充入二氧化碳建立气腹。既往有手术史的患者和脐疝患者经常使用开放手术。研究者将10mm套管针在脐位置置入，其他两个5mm套管针在锁骨中线脐水平一下1~2cm位置置入（图2）。在腹腔镜视野下插入套管针以避免内脏或上腹部血管的损伤。图2.套管针的置入
要点和技巧：在上腹部血管的两侧置入5mm套管针能够改善经腹膜前时的解剖和腹膜关闭时的人体力学。
探查及解剖标志04腹腔镜探查的目的是识别表面解剖标记（脐尿管，脐折叠，上腹部的血管，输精管或输卵管，子宫圆韧带等）和疝的位置、类型（图3）。其中，两个“危险三角”必须确认，分别是“血管三角”和“疼痛三角”（图3）。图3.皮肤表面的解剖标志1脐尿管；2脐内侧韧带；3上腹部的血管；4腹股沟韧带投影（髂耻束）；5睾丸血管；6髂外动脉；7髂外静脉；8输精管；9膀胱。A：腹股沟区的内部观；B腹股沟区的直疝；C腹股沟区的外部观（腹股沟深环）；D疼痛三角；E血管三角
要点和技巧：患者倾斜20o~30o对于增加腹股沟区的暴露是很有用的。
05经腹膜前的疝囊解剖这一步的主要目标是为补片的置入提供一个广阔的空间。暴露重要的解剖标记（上腹部血管，Cooper韧带和Gimbernat韧带和髂外静脉等）。要点和技巧：经腹膜前解剖Retzius空间，为避免膀胱损伤，把连接腹直肌的纤维切断,这种方式能够使膀胱脱离腹直肌的束缚。解剖耻骨，这是第一个也是最重要的一个解剖标记，应该得到良好的暴露（图4）。图4.耻骨的完整暴露1耻骨联合；2膀胱；3左侧疝；4Cooper韧带；5Gimbernat韧带;6髂耻束
横向解剖Bogros空间，从上腹部血管直到输精管（图5）。同时行疝囊解剖，从纵向和横向分别入手，避免下腹部血管和输精管的受伤。利用牵引手法，锐性和钝性剥离相结合联合精细电凝完成疝囊解剖，这种手法能够保护精索筋膜和相邻结构（输精管、血管和神经）（图5）。图5.疝囊和Bogros空间的解剖（右侧疝）1耻骨；2Cooper韧带；3上腹部血管；4精囊血管；5输精管；6疝囊，箭头表示牵引方向；虚线显示解剖平面
当所有的解剖标记（Cooper韧带和Gimbernat韧带、髂外静脉等）均得以暴露后，解剖完成（图6）。图6.深部解剖标记1髂外静脉；2外侧髂动脉；3上腹部静脉下段；4电凝位置；5Gimbernant韧带投影；6Cooper韧带；7耻骨联合；8膀胱；9闭孔
避免在血管周围过度和锐性分离，否者会导致热灼伤。经腹膜前途径行广泛的解剖是必要的，可以为补片的置入以及调整争取空间（图7）。
图7.经腹膜解剖
1腹膜瓣；2直疝的部分缺陷
补片的置入和固定06使用一个较大的非切割补片（mm×mm）从脐部套管置入。然后将补片调整至适当的位置，用可吸收线缝合固定。切不可将补片固定于危险三角以及上腹部血管所在位置。要点和技巧：为了减少复发率，建议使用较大补片（至少mm×mm）；通常使用大而没有缝隙/锁眼的轻量级补片[mm×mm聚丙烯网（F聚丙烯+猪胶原蛋白+聚对苯二甲酸乙二酯）]，并用可吸收线固定（图8）。图8.补片的完整布局
可吸收钉固定（左侧斜疝；30o腹腔镜略转向右边）。避免手术钉在危险三角出现。疼痛三角（1）和血管三角（2）
07腹膜关闭可使用缝合钉、针线以及连续缝合。要点和技巧：通常使用2-0单丝非吸收性缝线行腹膜外连续缝合。因为右利者居多，采用从右开始向左缝合的方式关闭腹膜。这种方法更符合人体工学，并且能够保持缝线的紧张度（图9）。图9.连续缝合关闭腹膜（非可吸收；腹膜外）
为确保无张力缝合，腹膜的分离是必须的。为了减少侧壁的紧张和促进缝合，减少气腹压力到8mmHg。因腹膜脆弱而菲薄，为避免缝合时撕裂腹膜，建议使用没有结的缝合线或双层钉关闭腹膜。必须小心翼翼地关闭所有腹膜缺陷，避免大于5mm腹膜缺损和补片接触腹部脏器（图10）。图10.腹膜关闭后的最后观（左侧直疝）腹膜缝合时使用连续缝合并腹膜外打结（1），缝合一个额外的腹膜病变（2），利用双侧脐外侧韧带关闭腹膜（3）你“在看”我吗？
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