一台漂亮的手术，离不开术者丰富的临床经验、全方位的病例管理、全面的手术解决方案。既享术后圆满之欣慰，又叹过程何等风云惊艳，再忆术中缕缕灵秀技巧，不由得奋笔记载解析，此为经典价值病例之传承。为此，归创梦创家特设专栏，愿与各位专家切磋聆听，系经典传承，推动助力行业交流与发展。
病例简介
年龄：71
性别：男
主诉：左下肢间歇性跛行8月余，伴左足溃疡1月余。
现病史：8月前左下肢间跛，距离50米，位于小腿，休息7min后可缓解，伴左前半足麻木。1月前出现左足外侧溃疡。
既往史：高血压病史10年。否认糖尿病、房颤、风湿免疫性疾病史。
个人史：否认吸烟史
查体：左足外侧2处溃疡，大小约0.25、1.5cm2，左足皮温低。左股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动未触及。右股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动可触及。
辅助检查：ABI：右1.09；左0.37；凝血功能、血沉、C反应蛋白无异常。
诊断：1、左下肢重度缺血（Rutherford分级：5级），下肢动脉硬化闭塞症可能；2、高血压。
病例特点：患者高龄，病变范围广，累及下肢动脉多个节段，伴有高血压，为复杂性下肢动脉硬化闭塞症。
图为：患者左脚外侧溃疡
术前影像学检查
左侧髂外动脉-股总动脉-股深动脉-股浅动脉全程闭塞，髂内动脉侧支代偿。
治疗策略
入路选择：本例自左髂外动脉以下均有严重病变，预行左侧股总动脉切开探查，备内膜剥脱、取栓。故选择左侧股总动脉切开，并作为股总动脉上下动脉开通入路，右侧股总动脉逆行入路协助开通左侧髂外动脉及股浅动脉。
开通策略：秉持股总动脉不遗留移植物的原则，备股总动脉内膜剥脱、取栓，其余病变考虑进行腔内治疗。
血管准备：股总动脉切开探查，备内膜剥脱、取栓，明确病变性质；其余动脉考虑使用球囊血管成形术。
管腔治疗：该患者病变范围广，累及动脉节段多，属于长段病变，考虑支架治疗。
手术方案
思考：结合本例患者特点，单纯应用开放手术方式或腔内治疗手段均较难达到满意疗效：开放手术因创伤大、风险高等缺点，患者可能无法耐受手术；腔内治疗创伤小、手术成功率高、风险低，但对于多节段和跨关节病变疗效差。因此，最终选择开放手术联合腔内治疗的复合手术。
具体方案：左侧髂动脉球囊血管成形术+髂动脉支架置入术+股动脉内膜剥脱术+股浅动脉支架置入术+股深动脉球囊血管成形术。
术中造影及治疗
先行开放手术剥脱内膜斑块
剥脱的内膜斑块
髂动脉造影，可见左髂外动脉自起始部闭塞，左髂内动脉可显影。
髂外动脉球囊预扩张及支架植入，支架近心端平左侧髂外动脉开口。
归创医疗高压球囊后扩图片及视频
归创医疗ZENFLOW?HP高压球囊（7*40mm）进行后扩。患者左侧髂外动脉段严重狭窄伴有钙化病变，置入8mm直径的自膨式支架后可能会存在支架未完全扩张或贴壁不良的现象，需要使用球囊进行后扩。归创医疗高压球囊的非顺应特性可有效帮助支架充分扩张，有效减轻“狗骨头”效应，使得支架与血管壁更好的贴合，从而降低支架内再狭窄发生率。
髂动脉支架植入及股总动脉内膜剥脱术后造影，可见左股浅动脉重度狭窄，左股深动脉可显影。
左侧股浅动脉支架植入。使用归创医疗ZENFLOW?-18（5*mm）预扩张，从下至上依次植入3枚支架，支架间重叠2cm，支架近心端于股总动脉开口以远约1cm，远心端于腘动脉P1段。
腘动脉P1段和胫腓干进行吸栓
术后造影
造影示左侧髂动脉、股总动脉、股浅动脉血管通畅，支架形态可，血流明显增快。
造影示左侧股浅动脉远端，左侧腘动脉、胫前动脉、腓动脉血管通畅，支架形态可，血流明显增快。
术后检查
术后第三天ABI：右1.04；左0.86
总结与体会
该病例自左侧髂外动脉起始部闭塞，病变累及血管长度非常长，需与炎性疾病导致的动脉闭塞重点鉴别，如血栓闭塞性脉管炎。该类疾病患者发病年龄较小，一般无高血压、高血脂和糖尿病史，影像学可见病变近远端动脉光滑平整，C反应蛋白、血沉、白介素等血液学指标偏高，且腔内治疗往往疗效不佳，血管再闭塞率高，因此优先针对原发疾病进行治疗。结合病史、影像学和血液学结果，可明确该患者为动脉硬化闭塞症，病变情况复杂，需综合考虑不同血管节段处理策略及处理先后顺序，为其定制个性化复合手术。
对于髂动脉病变，考虑到身体运动对支架的影响小，髂动脉直径相对粗，使得支架在髂动脉的通畅率相对较高，所以临床首选支架植入，直接恢复供血。同时，如果使用减容技术，比较顾忌穿孔、出血等并发症，髂动脉处于腹腔内，控制相对困难。所以，髂动脉病变首选支架植入。
股总动脉解剖结构较为特殊，其本身长度较短，位置浅表较易触及，以及存在分叉结构。如果采取腔内治疗，从治疗原则上来说，首先要尽量规避支架植入。一是，容易弯曲影响支架通畅率；二是，作为常用的穿刺部位，影响后续其他治疗；第三，分叉部位下方有两根血管，一个是股浅动脉，一个是股深动脉，支架远端植入任一血管，势必会影响另外一根血管；第四，如果联合减容技术，也就是斑块的去除，需要考虑栓塞问题，股浅动脉的预防的方法相对较多，但是对于股深动脉预防栓塞，就相对困难，而股深动脉是髋关节动脉网及膝关节动脉网重要血供来源，重要性不言而喻。所以，对于股总动脉，临床上更多选用外科手术去除斑块（内膜剥脱／血栓切除）、疏通血管，而不留任何移植物在这里。当然，治疗还是要因人而异。对于一些年龄较大、或者合并有很多其他疾病而不能耐受外科手术的患者，仍会考虑采用微创手术的方法，例如减容+药物球囊治疗。所以，对于股总动脉严重钙化的患者，一般首选开放手术——内膜剥脱术，而不耐受开放手术的患者，采取腔内治疗。
在本案例中，个性化的复合手术方式兼顾了腔内治疗和开放手术的优点，降低了手术难度和复杂性的同时，具有创伤小、成功率高等优点，对累及多节段病变的复杂下肢动脉硬化闭塞症患者的治疗是有效的、安全的，值得在临床上进行推广应用。在面对本案例重度狭窄和钙化严重的管壁情况时，归创医疗高压球囊凭借其非顺应特性及高压的特点，使支架在髂动脉充分扩张，与血管壁更好的贴合。同样，优异的非顺应特性，使其在外周动脉钙化病变、血透纤维化病变、分叉病变、开口病变、支架重叠处和支架内再狭窄病变亦有用武之地。
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