上海交通大医院
红细胞(RBC)输注并不是有益无害的，许多研究发现其与较高的发病率（如感染、输血相关的肺损伤（TRALI）、循环超负荷（TACO）、免疫调制（TRIM）等）、高死亡率及费用增加相关。同时血液作为一种稀缺、昂贵的资源，应避免被滥用。许多组织，包括胸外科医师协会(STS)和心血管麻醉医师学会(SCA)，已经发布了临床输血指南。然而，这些指南所依据的研究有很多局限性和例外，但它们常被外推应用于所有人群，并作为输血的总体指导方针。
心脏手术患者是特殊的输血人群。TRACS试验比较了保持术后红细胞压积（Hct）≥30%与≥24%的两组心脏手术患者，结果发现两组患者预后相当。而TiTre2试验发现限制性组的3个月死亡率更高。在缺乏明确支持的AI类建议的情况下，对于心脏手术患者的输血指征，各机构往往遵循各自的输血阈值和临床常规。鉴于研究结果和机构间的差异，来自耶鲁大学医学院麻醉系的HossamTantawy近期在《JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia》上发表了一篇相关的回顾性研究，探讨了接受冠脉搭桥手术（CABG）的患者红细胞输注与近期及远期死亡率的相关性。作者的研究假设是，行CABG手术并输注不超过5u悬浮红细胞（PRBC）的患者与未输血患者相比，住院死亡率没有差别。
方法
经当地机构审查委员会批准，从胸外科医师协会（STS）国家数据库收集了于年6月至年5月在作者所在医疗中心接受CABG手术后入住心胸重症监护病房的成人心脏手术患者（年龄＞18岁）的相关数据。是否输血的临床决策基于血流动力学、正性肌力药物支持及持续胸引量，Hb9g/dL一般不予输血。
作者收集了以下人口统计学数据及术前数据：年龄、性别、体重、体表面积、高血压、糖尿病、周围血管疾病(主动脉-髂动脉-股动脉-颈动脉)、卒中、术前房颤(AF)、射血分数40%、30天内心肌梗死(MI)、近期心导管术（2天内）、存在休克、心内膜炎、肾功能异常(女性Crμmol/dl，男性Crμmol/dl或透析治疗)、术前基线血红蛋白、阿司匹林、肝素(低分子肝素或静脉注射)、国际标准化比值（INR）升高、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、左主干疾病(狭窄50%)、既往CABG、冠脉3支病变、术前充血性心力衰竭(CHF)、左室舒张末压(LVEDP)。
其他临床数据包括：急诊手术（＜72小时），重复CABG/瓣膜手术，血红蛋白低值、最高血糖、体外循环(CPB)期间低平均动脉压(MAP)、CPB持续时间、手术后1天内红细胞输注、新鲜冷冻血浆(FFP)、血小板输注、住院期间输注血制品总量、CPB脱机困难(使用正性肌力药物、主动脉内球囊反搏(IABP)）、再次探查、围术期房颤(AF)、需要使用镁以外治疗的心律失常、低心排综合征、主动脉夹闭时间，搭桥数量和抑肽酶的使用情况(直到年)。
主要研究指标是手术后死亡时间，由此计算“短期”(即1个月、3个月、6个月)和“长期”(1年、2年、3年和4年)的死亡率。采用倾向评分匹配法（Propensity-scorematching）将输血患者与未输血患者进行配对，以纠正两组患者群体间基线特征失衡的潜在偏差。探索性协变量包括患者人口统计学数据年龄、性别、BMI、合并症、实验室检查（近期肌酐、术前HB及EF）、手术状态（择期、急诊、抢救）及手术年份。由于缺乏充分信息，以下数据并未纳入分析：胸引量、CPB持续时间、失血、外科医师或抗纤溶治疗。根据倾向分数的接近程度，将输注PRBCs患者与未输血的患者进行一对一的单独匹配。作者计算了每个协变量的标准化差异(d)，其数值低于10%，表明协变量总体上是均衡的。
作者对4年后存活的患者进行生存分析，采用Kaplan-Meier累积生存曲线显示两组整体生存率（4年内），并用对数秩检验对两条生存曲线进行比较。此外，还使用分层Cox比例风险回归模型对匹配组之间的近期和远期死亡率结果进行了统计比较。以风险比(HR)和95%置信区间(CI)作为检测效应大小的指标。
结果
研究共收集了作者单位年6月至年5月接受心脏手术后入住心胸重症监护病房的患者例，其中CABG手术患者例，剔除例同期行瓣膜手术的患者，最后纳入例单独行CABG手术的患者进行倾向性配对。
表1中显示了未接受PRBCs组患者（n=）的基本特点，其平均年龄为64.5±10.5岁，其中81.3%的患者为女性；接受1-5uPRBC输注组共例，平均年龄为68.9±11.0，其中(68.0%)例为女性。倾向性评分配对后，共有对未输血患者与输1-5uPRBC患者匹配成功。所有标准化差异值都小于10%，计算倾向分数时所用的协变量组间均衡性好。
图2显示了两组在倾向分数匹配队列中(1-5uvs0u)的Kaplan-Meier生存曲线。两组生存曲线未见明显统计学差异(P=0.)。
每个时间点死亡结果的生存分析见表2。1-5uPRBC组与未输血组短期预后无统计学差异：术后1月死亡率(2.0%vs.1.1%,HR(95%CI):1.80(0.60-5.37),p=0.),术后3月(2.9%vs.2.0%,HR(95%CI):1.44(0.62-3.38),p=0.),术后6月(4.3%vs.3.4%,HR(95%CI):1.20(0.61-2.38),p=0.)。两组患者的长期死亡率仅在术后3年时存在显著统计学差异(11.0%vs.6.7%,HR(95%CI):1.73(1.07-2.81),p=0.)。
结论行CABG手术的患者，接受不超过5u的PRBC时，不增加短期住院死亡率和术后2年内死亡率。虽然术后3年时死亡率有轻微的统计学差异，但是术后4年的死亡率没有统计学差异。
点评冠心病患者常常需要较高的血红蛋白浓度以补偿血管狭窄造成的氧供减少，因此CABG患者有较高的输血可能。但输血的近远期不良影响也已受到临床重视。此类患者输血带来的利弊究竟如何？在TRACS试验中，受试者进行了严格的筛选，输血组和非输血组在手术后第一周的死亡率几乎相同。输血指征阈值降低(TiTre2)试验发现，接受限制性阈值(Hb7.5gm/dl)的患者3个月死亡率明显高于开放阈值(Hb9gm/dl)的患者(4.2%vs.2.6%，p=0.)。近期的TRICSIII试验表明，中高危心脏手术患者，限制性输血策略(Hb7.5g/dl)与开放性输血策略(Hb9.5g/dl)相比，在28天内，对于全因死亡、心肌梗死、卒中或新发肾衰(需要透析)的综合结果而言，并不亚于开放策略。
和以往相关研究不同的是，该研究的样本来自单中心，手术类型相同，外科医生遵循相似的诊疗路径，包括输血方案。局限性在于：首先，这是一项回顾性观察分析。基于数据的可用性和完整性，作者在倾向评分模型中尽可能多地包含和调整了观察到的变量，但仍有一些更重要的预后因素(包括观察到的和未观察到的)因为未包含在数据库中，因此没有在统计时予以考虑。例如，所输血液的保存时间、外科医师的经验，都会影响输血率，作者观察到的差异可能是由于无法校准这些重要因素而造成的偏倚。其次，由于配对的样本数量较小，而且大多数结果相对较少，故对群体差异的估计相对不准确（如95%CI较宽）。第三，由于没有随访患者离院后的情况，患者实际死因不明，故不能确定PRBC输注对患者生存状态是否有直接影响。最后，在术中输血也可能是手术复杂的标志，或归因于围手术期团队。对这两个因素进行统计调整是非常困难的。在研究期间，围手术期团队没有改变。作者假设手术复杂程度是分散的，因为没有这方面的数据。
临床上，除了特定的HB阈值，许多其他因素，如年龄、合并症、持续出血、持续高胸引量、血流动力学不稳定及血管活性药物的需求等都对输血的决定起重要作用。医师的经验以及对特定临床情况的熟悉程度也会影响输血的决定。因此，如何决定输血的最佳方案仍有许多问题需要考虑。
STS/SCA已经发布的红细胞输注指南对指导治疗有很大的帮助，但是STS推荐的证据水平相差很大（STS指南在57项建议中只有13项是A类推荐）。在临床上，很难将所有指南、推荐和各种研究调和成一个单一的阈值。因此，所提供的输血阈值仅提供了一个框架，必须根据患者的特殊情况而定。有些患者使用强心药/缩血管药物支持，有些患者贫血但容量过负荷，有些患者使用人工循环支持装置，很难区分哪些患者将从输血中获益，哪些更容易发生输血相关的并发症。虽然本项研究结果显示CABG手术患者围手术期输注PRBC，并不会增加死亡率，但这并不意味着输血不需要重视，我们仍需要精心设计的前瞻性研究，以确定哪些人群确实可以从额外红细胞输注中获益，哪些人群应延缓输血。
原始文献：
1．TantawyH,LiA,DaiF,ElgammalM,SukumarN,ElefteriadesJ,AkhtarS.Associationofredbloodcelltransfusionandshort-andlonger-termmortalityaftercoronaryarterybypassgraftsurgery.JCardiothoracVascAnesth.Jun;32(3):-.
2.HajjarLA,VincentJL,GalasFR,etal.Transfusionrequirementsaftercardiacsurgery:theTRACSrandomizedcontrolledtrial.JAMA.Oct13;(14):-67.
3.MurphyGJ,PikeK,RogersCA,etal;TITRe2Investigators.Liberalorrestrictivetransfusionaftercardiacsurgery.NEnglJMed.Mar12;(11):-8.
“醉仁心胸”系列回顾“
点击标题，温故知新
醉仁心胸——开篇辞
胸科麻醉那些年那些事--年胸科麻醉的一些亮点
心脏手术后动脉乳酸峰值可预测患者近期及远期预后吗？
心脏手术相关急性肾损伤的诊断：从功能性指标到损伤性指标
食道多普勒监测指导液体管理能否减少肺切除术后的肺部并发症？
单肺通气期间采用保护性肺通气能否减少肺切除术后肺部并发症
心脏手术--栓塞--认知功能下降？
食管癌外科的发展及麻醉进展
危险因素分析—胸科手术后深静脉导管相关性血栓形成
大面积肺动脉栓塞(MPE)与ECMO
为小儿心导管室保驾
液体管理是否影响急性肾损伤的发生？
胸科手术快速康复的相关进展
普胸手术术后房颤与术中房颤
呼末正压：如何实现个体化
一项胸外科术后慢性疼痛的前瞻性研究
醉仁心胸之国庆中秋寄语
压力控制，还是容量控制？哪种通气模式更有利于减少术后肺部并发症？
肺隔离技术的前世今生--纪念10月16日世界麻醉日
非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术的麻醉
是时候重新考虑心脏手术的瓣膜选择了吗？机械瓣还是生物瓣?
静脉麻醉VS.吸入麻醉─减少肺切除术后肺部并发症谁更优？
个体化VS.标准化血压管理策略，哪种管理策略对高危手术患者术后脏器功能保护更有利？
妊娠合并心脏疾病患者的麻醉处理
竖脊肌平面阻滞在临床中的应用
心搏骤停后机械通气的管理和呼吸治疗
保护性单肺通气中不同PEEP对通气灌注不匹配和呼吸力学的影响
主动脉腔内修复术的麻醉
心脏外科手术中的红细胞输注策略：限制还是宽松？
肥胖患者全麻保护性通气策略中最佳PEEP如何选择？一项应用电阻抗断层
肺移植术后发生的二尖瓣关闭不全：病程的发展和对预后的影响
开放和介入主动脉瘤手术后认知功能障碍的比较
N2O在单肺通气中的应用和思考
34.超声引导下前锯肌平面阻滞对VATS术后康复及镇痛效果的影响：一项随机、三盲、安慰剂对照研究
35.关于冠状动脉搭桥术后新发房颤的流行病学
36.床边肺部超声的I-AIM策略：从临床指征到临床决策
37.肥厚型梗阻性心肌病的治疗进展及术中管理
38.肺移植术的麻醉管理：不同规模医疗中心和地域之间临床实践差异纵览
39.非心脏手术术中及术后四天低血压与心梗和死亡的关系
40.2型围术期心肌梗死--我们能够关上这个潘多拉魔盒吗？
41.肺切除术后肺保护性通气和肺部并发症的关系：一项倾向性匹配分析
42.侧卧位胸腔镜手术患者采用上半身还是下半身充气加温方式对防止术中低体温效果更好的一项随机对照临床研究
43.清醒镇静与常规全身麻醉在经导管主动脉瓣置换手术中的比较瓣手术登记
44.加速康复在心脏外科中的应用
45.一项光棒和可视喉镜用于双腔支气管插管的随机对照研究
46.肺部超声VS胸部X线检查诊断心胸外科术后肺部并发症-谁更优？
47.非心脏手术后围术期心肌损伤的发病率、死亡率和特征
48.超声引导下胸椎旁间隙阻滞，总有一种方法适合您
49.胸段硬膜外使用罗哌卡因和布比卡因对于下尿路功能的影响—一项随机临床试验
50.单肺通气管理---临床实践的变化和趋势：来自多中心围术期预后研究组的报告
51.年度胸科麻醉进展
52.术中目标导向血流动力学治疗对中低危外科手术后的并发症的影响
53.第三代羟乙基淀粉是否适用于心脏手术容量扩张
54.区域阻滞麻醉技术在胸外科ERAS中的作用
55.一项关于肺部并发症的系统回顾及围术期医学结局标准化的定义
56.心脏手术后认知功能改变是否与脑内β淀粉样蛋白沉积相关
57.静脉和吸入麻醉对肺非小细胞癌远期预后的影响
58.ECMO能改善严重ARDS患者预后吗？
59.非心脏手术术后急性冠状动脉综合征的病因学研究
60.围术期肺血栓栓塞诊疗知识更新
61.非气管插管麻醉技术在胸腔镜手术中的应用
62.体外生命支持临床注册数据库十年文献精选荟萃
63.连续无创血压监测与间断无创压监测在非心脏手术中的应用比较——一项临床随机对照实验
按图中央