患者，女性，62岁，因“发热伴腹痛3周”入院，患者三周前无明显诱因下出现全腹部绞痛，持续性，较剧烈，伴有发热最高体温41°。医院就诊后发热腹痛无好转。
因患者有布加式综合征，7年前曾行肝静脉支架置入术，医院医院检查支架情况。患者又就诊于当年行医院，行腹部CT结果显示：肝静脉术后改变，肝硬化改变，脾肿大，侧支循环行成，L3-4水平椎旁静脉内血栓行程，盆腔及左侧腹股沟淋巴结稍大，因持续高热外院行血培养查到过大肠埃希菌，根据药敏行美罗培南治疗。
外院的血常规WBC2.8*10^9/L
HGB79g/L
PLT95*10^9/L
PT15.9s
PCT5.85ng/ml(最高18ng/ml)
CRP61mg/L。
生化：总胆红素29.8umol/L
直接胆红素20.5umol/L
AKPU/L
GGTU/L
医院考虑此次发热和腹痛与血栓及支架关系不大，医院进一步诊治。患者又抱着医院。
来院后，仔细询问病史和查体，发现患者腹痛主要是右下腹压痛最明显，但是无肌紧张，无反跳痛，右中腹部也有压痛，余腹部压痛不明显。来院当天体温升到39.8°C。根据患者之前的报告考虑脓*血症，立即给以泰能抗感染。行上下腹部CT+CTA检查。报告回复：肝硬化，肝中静脉-下腔静脉支架术后，门脉高压，脾大，脾脏低密度灶，双肾多发囊肿。双侧髂动脉硬化，左侧腹股沟多发淋巴结显影。脾动脉增粗迂曲伴多个瘤样突起，门脉高压，门静脉及其属支增粗迂曲，侧枝循环开放，食管胃底静脉、脐静脉、腹壁静脉及腹膜后静脉曲张。右下腹部超声：未见异常。
入院后血常规WBC2.78*10^9/L,N87.4%
HGB69g/L
PLT69*10^9/L
血沉52MM/H
PCT0.ng/ml
CRP54.1mg/L
生化:总胆红素18.4umol/L
直接胆红素6.7umol/L
AKPU/L
GGT72.5U/L
ALT16.1U/L
AST14.7U/L
患者右下腹痛伴高热，感染性疾病？炎症性肠病？盆腔脏器病变？，CT未提示明确感染病灶，阴超也未见异常，考虑到患者右下腹最痛，会不会阑尾炎导致的腹痛发烧，请普外科主任会诊，查体及仔细阅片后觉得阑尾炎依据不足，建议继续泰能抗感染，行肠镜检查观察肠道情况。肠镜检查未发现阑尾及回盲部有异常，余结肠也未见明显异常。
患者仍反复发热，热峰最高接近40°C，腹痛持续不缓解，再次询问病史，患者诉既往左下肢有过皮肤感染病史，消炎后可好转，查体左下肢皮肤大片皮肤脱屑，局部皮损，无红肿溃破，皮温略高，张力不高，血运可。
我院血培养阴性，胸部CT提示：肺气肿，慢性支气管炎，Tspot：阴性。真菌D-葡聚糖：.2pg/ml。
患者反复发热腹痛，抗生素泰能效果不明显，考虑多学科MDT讨论。ICU：再次查血、尿、粪培养及特殊感染检查，考虑有左下肢皮肤感染病史，抗生素使用两周以上真菌试验阳性可尝试多联抗感染治疗，覆盖革兰阳性菌、阴性菌及真菌。
普外科：可联合用药3-5天，若发热腹痛仍不好转，可考虑腹腔镜下探查有无感染灶，患者有腹壁静脉曲张，手术中误伤血管出血风险大，需与家属充分沟通，请麻醉科会诊，明确麻醉风险。
血管外科：目前没有血管外科干预指征建议，双下肢有无下肢血栓性疾病。后查双下肢静脉彩超未见明显异常。
综合各科意见，我们选用罗氏芬+替考拉宁+伊曲康唑抗感染治疗。患者体温峰值有所下降，但仍有发热，且腹痛持续存在，仍以右下腹最甚。
患者目前已经发病接近一个月时间，症状完全没有缓解，除了一次血培养阳性，后续所查的各种培养未再有阳性报告，所有检查目前没有能够解释病情的原因。怎么办？后面再从哪里下手？怎么样才能揪处幕后的元凶，一般来说症状最痛的地方最有可能是病变的地方，而且家属也能够理解手术风险，我们决定周四行腹腔镜下探查术，探查术究竟结果如何？有没有意外的发现？还是继续迷雾围绕一筹莫展？敬请下回分解。
宛新建
（医院）
医学博士、主任医师、教授、博士生导师
消化科副主任（南部）、临床实训中心主任
曲颖
（医院）
主治医师
上海交通大学内科学博士学位
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