作者：李新明，宋立刚，马宁
单位：首都医科医院
本周我们汇报一例右大脑中动脉M1段次全闭塞的血管内介入治疗过程，具体如下。病例详情
患者，女性，71岁。主因“左侧肢体活动不利7个月”。7个月前患者无明显诱因出现左上肢抬举费力，左下肢行走拖步，伴有头晕，医院。头颅MRI示右侧脑室前角、顶叶、枕叶脑梗死（图1）。
图1
头颅MRA示右大脑中动脉M1段狭窄，基底动脉狭窄，左侧椎动脉闭塞（图2）。
图2
头颈CTA示右侧大脑中动脉M1段重度狭窄，基底动脉重度狭窄，左侧椎动脉闭塞（图3-5）。
图3
图4
图5
予以内科药物治疗症状有所缓解，3个月前因再发左侧肢体无力，行头颅MRI未见新发急性脑梗死（图6）。
图6
头颅MRA示右侧大脑中动脉M1段狭窄较前加重（图7）。
图7
患者继行内科药物治疗，1个月前左侧肢体活动不利较前加重，伴有言语表达慢，反应慢，记忆力下降，行头颅MRI示右侧大脑半球多发亚急性梗死灶（图8）。
图8
继予抗血小板，降脂等治疗，左侧肢体活动不利好转，能自主行走。半月前因不慎跌倒致左耻骨上下支骨折。现为行血管内治疗就诊我院。
既往史：高血压、糖耐量异常、脂蛋白代谢紊乱、冠心病病史。
查体：言语表达慢，反应慢，高级神经功能减退，左侧鼻唇沟变浅，左上肢肌力4级，左下肢肌力4-级。
化验检查：血栓弹力图：AA%，ADP28.1%；LDL-C：3.95mmol/L；糖化血红蛋白6.0%。
入院后给予双抗抗血小板（拜阿司匹林mg1/日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（立普妥20mg1/日+普罗布考0.5g/日）及控制血压等治疗。
CTA：右大脑中动脉闭塞，基底动脉中度狭窄（图9）。
图9
CTP：右大脑中动脉供血区域明显低灌注（图10）。
图10
DSA：右大脑中动脉M1段次全闭塞，右大脑中动脉上下干及远端分支显影浅淡，右大脑前动脉通过软膜支向右大脑中动脉供血区域部分代偿供血。左椎动脉闭塞，基底动脉中段重度狭窄，右大脑后动脉通过软膜支向右侧大脑中动脉区域部分代偿供血。（图11-14）
图11
图12
图13
图14
术前讨论
1.患者较短时间右大脑中动脉从重度狭窄演化为次全闭塞，伴供血区域反复梗死，相关区域明显低灌注，有血管内介入治疗指征。
2.治疗策略：拟微导丝+微导管先通过病变处，再选用球囊扩张及放置自膨支架。
3.相关风险：夹层、破裂；穿支闭塞；高灌注综合征；急性、亚急性支架内血栓形成等。
治疗过程简述：全麻下右股动脉入路，6F导引导管放置在右颈内动脉C1段远端，术中造影示右大脑中动脉M1段次全闭塞（图15）。
图15
路径图下沿导引导管送入Synchro微导丝（0.″，cm）携Echelon-10微导管越过病变，微导管造影证实在真腔（图16）。
图16
更换Transend微导丝（0.″，cm）至右大脑中动脉M2下干远端，沿微导丝送入1.5mm×15mmGateway球囊和2.0mm×15mmGateway球囊预扩2次（图17）。
图17
最后置入Wingspan自膨式支架（2.5mm×20mm）。造影提示支架释放后支架贴壁良好，前向血流TICI3级（图18）。
图18
术后查体同前，术后立即复查头CT未见出血（图19）。
图19
术前右大脑中动脉M1段血流速度cm/s，术后降至cm/s。
术后CTA示右大脑中动脉支架通畅（图20）。
图20
前循环灌注示右大脑中动脉供血区域灌注明显改善（图21）。
图21
患者反应能力、记忆力较前改善。
讨论
本例右大脑中动脉重度狭窄随着时间的延长逐渐演变为次全闭塞，在手术方案上与既往处理闭塞或者次全闭塞并无明显差别。由于患者发病以来影像资料齐备，显示原大脑中动脉狭窄长度较长，故选用了长度较长的wingspan支架覆盖病变。
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