北京扁平疣医院地图 http://m.39.net/pf/a_8744653.html一名64岁的男性到保健医生进行常规体检，发现有可触及的、中上腹搏动性肿块。他没有腹部或背部疼痛，可以轻松爬两段楼梯。血压控制良好和高胆固醇血症服药后控制佳。他没有动脉瘤家族史，但他从16岁起每天抽一包烟。超声检查显示最大直径为5.7cm的肾下腹主动脉瘤。应如何进一步评估和治疗此案例？临床问题腹主动脉瘤定义为主动脉直径超过3cm。在美国，估计患病率为1.4%，年龄介于50至84岁之间，即万成年人；女性的患病率低于男性，黑人和亚洲人的患病率低于白人。诱发因素包括高龄、家族史、既往或目前吸烟、高胆固醇血症和高血压；糖尿病与风险降低有关。主要的危险是破裂和出血导致的死亡风险。因此，治疗的目标是在破裂前修复动脉瘤。虽然有几个因素会影响修复的时间和类型，但最重要的破裂预测因素是动脉瘤的直径，动脉瘤越大，风险越大。在一项前瞻性观察性研究中，腹主动脉瘤患者被认为不适合手术，动脉瘤直径为5.0至5.9cm的男性发生破裂的风险为每年1%，动脉瘤破裂的风险为每年14.1%。直径大于等于6cm的动脉瘤；女性的分别为每年3.9%和22.3%。与择期修复相比，在权衡监测的风险和收益方面，诊断时转诊至血管专家很重要。下面讨论修复的时间和阈值以及修复类型的选择。临床要点腹主动脉瘤的治疗腹主动脉瘤的危险因素包括高龄、男性、家族史、既往或目前使用烟草、高胆固醇血症和高血压。糖尿病患者的风险较低。建议对动脉瘤最大直径为5.5cm或更大的男性患者和最大直径为5.0cm或更大的女性患者进行修复。随机对照试验的结果表明，与开放式手术修复相比，血管内主动脉瘤修复(EVAR)的围手术期并发症和死亡风险更低。EVAR相对于开放手术的早期优势自手术实施之日起平均可维持2至3年。在生存方面没有长期优势。尽管EVAR与较高的再干预风险相关，但大多数此类干预涉及较小的血管内手术。在患者的一生中，开放修复与剖腹手术相关的再干预风险更高。建议对接受EVAR的患者进行双功能超声或计算机断层扫描血管造影的长期影像监测。图一策略和证据维修时间随机试验显示，对于小于5.5cm的腹主动脉瘤，手术与密切监测相比没有生存优势，这支持以下观点，即该直径代表了适当的修复阈值，并且对直径小于5.5cm的动脉瘤进行监测是安全且安全的。性价比高。尽管这些试验中监测组的干预阈值也包括动脉瘤的快速生长（定义为每年生长速度1cm），但缺乏严格的数据支持在快速生长的基础上进行修复。以5.5cm为阈值的研究的一个重要限制是，绝大多数入选的患者是白人男性；因此，研究结果对妇女和其他种族和族裔群体的普遍性尚不清楚。鉴于女性主动脉的自然尺寸较小，小腹主动脉瘤破裂的发生率较高，大多数专家和指南建议，5.0cm的较小直径是女性修复的合适阈值。监测和治疗直径3.0～3.9cm的小腹主动脉瘤患者每3年应进行一次双功能超声影像学监测，而直径4.0～4.9cm的动脉瘤患者应每年随访一次，动脉瘤患者应每年随访一次直径5.0cm或更大的患者应每6个月随访一次。建议戒烟以降低生长和破裂的风险。他汀类药物、β受体阻滞剂和其他抗高血压药物可能会降低心血管风险，但尚未证明它们可以减少生长，因此不应为此目的开处方。在动脉瘤大到需要修复的患者中，治疗包括开放手术修复或血管内主动脉瘤修复(EVAR)。开放式手术修复需要经腹中线或腹膜后切口，以暴露被夹住的主动脉和髂动脉。在开放式手术修复期间，动脉瘤节段被替换为管状或分叉假体移植物（图1）。在EVAR期间，动脉瘤保持完整，血流通过基于导管的支架移植物的部署重新路由，从而避开囊，无需暂时闭塞主动脉（图2）。大多数情况下，分叉的模块化支架移植物被锚定在正常主动脉段中的肾动脉下方，并延伸到每个髂总动脉中的正常段中。EVAR的解剖学适用性需要足够的密封区，定义为动脉瘤上方和下方的非动脉瘤性平行壁动脉区域，在此处支架移植物可以与动脉壁相对并密封。其他要求包括股骨和髂血管有足够的直径以适应装置的引入，并且没有过度的血管成角或严重的动脉粥样硬化碎片，这两者都可能增加栓塞的风险。自年引入EVAR以来，美国腹主动脉瘤修复术的数量急剧增加，其中80%以上的手术现在使用EVAR进行。许多机构已广泛采用EVAR作为具有合适解剖结构的患者的首选治疗方案，不受年龄或临床风险的影响，将开放式手术修复归于解剖结构不适合EVAR的患者。图二指导治疗策略选择的证据迄今为止进行的三项最大的随机对照试验将择期开放手术修复的结果与EVAR的结果进行了比较，结果一致。所有三项试验都表明，EVAR的30天发病率和死亡率显着低于开放手术修复（0.5%至1.7%与3.0%至4.7%）。接受EVAR的患者恢复更快（医疗保险受益人的住院时间中位数为2天，而开放手术修复为7天）。然而，EVAR的短期生存优势在随访期间减弱，因此在存活超过2至3年的患者中，与两种手术相关的存活率相似，并且在8至10年的随访期间仍然如此-向上。EVAR后的再干预率高于开放性手术修复后观察到的再干预率，但大多数随访程序是使用基于导管的技术进行的；总体而言，EVAR的费用高于与开放手术相关的费用。美国临床经验的数据支持了这些试验的结果。在一项包括年至年间接受腹主动脉瘤修复的44,多名医疗保险受益人的倾向得分匹配分析中，22EVAR后30天死亡率为1.2%，开放手术修复后为4.8%（P0.）.在5年的随访中，两组的全因死亡率相似，生存曲线在3年时收敛。在接受EVAR的患者中，与修复相关的再干预更为频繁（9.0%对1.7%；P0.）。然而，在接受开放修复的患者中，因伤口相关或剖腹手术相关并发症（如切口疝或肠梗阻）而进行手术的可能性更大（9.7%对4.1%；P0.）。修复策略的选择应涉及共同决策，并应包括考虑患者的解剖适宜性、手术风险以及遵守终生年度随访影像检查要求的意愿。作为监管批准途径的一部分，已经为每个EVAR设备定义了解剖学适用性；不遵守与每个设备相关的解剖说明会导致更糟的结果。多项指南建议在EVAR后进行终生随访成像，以识别和纠正主动脉或其他装置相关并发症，例如动脉瘤囊内持续血流（例如，内漏）或残余主动脉囊扩大。术后影像监测旨在识别严重并发症并防止因动脉瘤破裂而死亡。影像学检查通常包括在EVAR后的头几个月进行计算机断层扫描(CT)血管造影，然后每年进行一次双功能超声检查。在某些患者中，超声检查在技术上可能不可行（例如，对于体型较大的患者），在这种情况下可能需要CT血管造影或磁共振血管造影。应与患者讨论辐射暴露的风险和使用含碘造影剂。尽管65岁以上患者因暴露于低剂量辐射而患癌症的终生风险远低于年轻患者，尚未在大规模流行病学研究中评估多次CT研究的影响。在估计肾小球滤过率高于每1.73m2体表面积30ml/min的患者中，造影剂引起的肾*性作用的风险较低。在5.4%的患者中记录了EVAR后腹主动脉瘤破裂。在早期、中期和长期随访中已经报道了需要再次干预以保持将动脉瘤从循环中排除并防止晚期破裂并且不会随着时间的推移而停滞；因此，终身随访是必要的。相比之下，对于开放式手术修复，终生随访并不重要，因为修复的持久性更高且再次干预的需求更少。开放修复后，大多数血管外科医生会跟踪患者，直到他们完全恢复术前基线。此后，通常只有在出现新问题时才会看到患者，因为开放修复后破裂极为罕见。图三未知领域尚不清楚为什么试验一致表明，与开放修复相比，EVAR赋予的显着早期生存获益不能维持超过2至3年。可能的原因是潜在的心血管风险；对后续护理建议的依从性差（这可能是由于咨询不充分或对建议的理解不够充分）29；持续升高的炎症状态与完整动脉瘤的存在相关，导致心血管事件（需要研究的结果）30；持续囊压无内漏，可在影像学上识别和设备故障。虽然支架移植物疲劳可以解释一些设备故障，但许多故障可以用不适当的放置来解释——也就是说，根据使用说明，将支架放置在解剖结构不适合放置的患者身上。据报道，在18%至63%的进行EVAR的患者中存在不利的解剖结构，并且显然与更差的结果相关。23,33-36如果该技术在解剖结构不利的患者中继续广泛应用，短期益处将被治疗失败率的增加、昂贵的再干预以及在随访期间随时发生动脉瘤破裂的可能性所抵消-向上。新的血管内技术正在发展，以扩大EVAR的适当使用范围，以包括解剖结构不适合当前可用的商业设备（设计为放置在肾动脉下方）的患者。这些技术需要在血管内合并主动脉侧支，例如肾动脉和肠系膜动脉，并使用专门设计的具有织物开口（加强开窗）或侧臂（定向分支）的覆膜支架。在植入主动脉覆膜支架后，将桥接支架放置在开窗或分支与每个目标血管之间。开窗和分支形式的血管内主动脉修复——从主动脉弓到内脏段，一般而言，对于主要位于腹部的主动脉瘤（例如，肾旁动脉瘤）（图3A）的患者，首选强化开窗术，而对于延伸到胸部的动脉瘤（例如胸腹主动脉瘤[图3B])，其中主动脉覆膜支架和侧支之间有更宽的间隙。与肾下EVAR不同，后者通常可以使用腹部双功超声进行随访，有孔和分支EVAR(FB-EVAR)通常需要CT血管造影术，以便对延伸到胸部的覆膜支架进行成像，而超声检查无法做到这一点。使用。这些复杂的主动脉瘤的开放手术修复在技术上更具挑战性，需要更广泛的手术暴露和更长时间的主动脉夹闭期间的终末器官缺血（图4）。因此，相关的发病率和死亡率明显高于腹主动脉瘤的肾下修复术。目前尚无已知的随机试验将开放式手术修复与FB-EVAR在复杂主动脉瘤患者中进行比较。单中心和多中心前瞻性观察性研究表明，FB-EVAR的并发症和死亡率低于进行开放性手术修复的历史队列。例如，根据美国主动脉研究联盟进行的一项研究，名接受FB-EVAR治疗肾旁或胸腹主动脉瘤的患者的30天死亡率为1.1%，而在多个、大、单-来自评估开放胸腹动脉瘤修复术的大容量中心的中心研究，30天死亡率在7%到16%的范围内。等待进一步的数据以告知FB-EVAR设备的有效性，这些设备的使用仍然仅限于美国相对较少的中心，其中食品和药物治疗局批准的研究设备豁免研究正在进行。图四指南腹主动脉瘤治疗指南已由血管外科学会(SVS)1和欧洲血管外科学会(ESVS)发布。13这两份文件都为直径5.5cm或更大的梭形动脉瘤的选择性修复指定了证据质量B级（中度，SVS）或C级（低，ESVS），2级（弱）推荐。鉴于女性主动脉的原生尺寸较小，协会将证据质量等级为B（中度，SVS）、C级（低，ESVS）、2级（弱）推荐对梭形动脉瘤进行选择性修复女性直径大于等于5.0cm。尽管指南没有推荐开放修复与EVAR相比的优势，但ESVS指南推荐对大多数解剖结构合适且预期寿命合理（例如，2年）的患者进行EVAR而非开放修复。53两个指南都指出，没有任何特定的药物疗法被证明可以减缓动脉瘤的扩张速度。承认缺乏随机试验的数据来告知筛查一级亲属腹主动脉瘤的结果和成本效益，SVS和ESVS指南都建议对一级男性和女性进行一次性超声筛查亲属（证据质量，C级[低]；推荐，2级[弱]），尽管各社会在推荐筛查年龄（分别为65岁和50岁）方面存在差异。与SVS指南一致，医疗保险和医疗补助服务中心为有腹主动脉瘤疾病家族史的男性和女性提供一次性超声筛查，作为他们“欢迎加入医疗保险”体检的一部分（也包括男性）65至75岁，如果他们吸烟54；我们同意SVS指南中的建议。美国预防服务工作组的最新筛查建议与这些男性指南一致，但由于缺乏足够的数据，建议不要对一级亲属患有腹主动脉瘤的女性进行筛查。结论和建议前面提到的患者有肾下腹主动脉瘤，其直径大于5.5cm，建议修复术。腹部和骨盆的薄切口（1至2毫米）CT血管造影可用于确定其解剖结构是否适合EVAR，并应进行术前手术风险评估。如果解剖结构适合使用传统EVAR装置修复，最合适的治疗方法取决于手术风险评估和患者偏好，这应在共同决策中解决。在手术风险高的患者中，由于与开放式手术修复相比，EVAR的短期发病率和死亡率相对降低，因此受到青睐。如果该患者的手术风险被确定为低或中等，无论是EVAR还是开放式维修都是合理的。如果他愿意进行终身影像学监测，我们会支持EVAR，否则我们会推荐开放性手术修复，教育他与短期疾病和死亡风险增加以及恢复时间更长的相关性。我们还建议任何65岁或以上患者的一级亲属接受主动脉超声筛查。转载自：重症沙龙；图片来源于网络如有侵权请与我们联系：qq.