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V谏周一谏
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V谏周一谏第期已于1月24日圆满落幕。会议围绕下肢动脉血栓性病变主动脉溃疡合并多处外周血管硬化狭窄治疗策略展开讨论，并结合临床病例分享，在线进行了学术交流和互动。本期血管资讯为大家带来三例病例分享，欢迎阅读！
《急性支架内血栓的治疗方案与思考》
讲者：彭智猷教授
单位：上海交通大学医医院
血管外科常见疾病的治疗已从开放转为腔内，带来的新问题是急性血栓形成与支架内ISR。第一个病例是55岁男性，双下肢疼痛、麻木和发凉两天，左下肢运动功能障碍半天入院。曾在3月前因孤立性腹主动脉夹层动脉瘤行EVAR术，外院CTA提示主髂动脉闭塞。入院诊断是双下肢急性缺血（右下肢IIa级、左下肢IIb级、EVAR术后），拟行治疗方案：急诊腔内手术开通支架内ISR。
手术过程：
1、骨性标志定位后穿刺双侧股动脉成功，先开通左侧，通过病变（单弯导管+Stiff导丝），造影证实返回真腔，同时明确是肾下腹主动脉和髂支闭塞。
2、Rotarex减容，开通左侧支架内闭塞段，采用远端至近心端的吸栓策略。最终造影证实该侧血栓清除相对彻底，已开通一条血流通路。
3、髂支支架内仍残余血栓，进一步球扩发现支架内及支架远端均可见明显腰形切迹，提示髂动脉多处严重狭窄。反复多次对这些病变进行扩张，最终影像学改善，同时患者症状得到改善。
4、使用相同的策略开通右侧，通过病变，造影证实返回真腔。同样进行Rotarex减容+球扩。
5、再次造影，证实双侧管腔恢复通畅，但仍残余狭窄。进一步采用Mustang球囊进行扩张，发现支架仍有弹性回缩。左侧远端Viabahn覆膜支架（8*mm），双髂支内各使用Lifestar一枚增加支撑性，再行后扩塑形。
6、最终造影证实主髂管腔通畅，双下肢动脉未见栓塞。
术后予以抗凝、抗板和预防缺血再灌注的药物治疗，出院后给予维持双联抗血小板。这个病例带来的思考是EVAR术后出现急性下肢缺血并不少见，起病急，需急诊处理，Rotarex是快速、安全清除血栓的利器。孤立性腹主动脉夹层EVAR手术后可用腔内超声评估髂支是否完全展开，建议对髂支进行后扩，充分打开病变段，降低支架内血栓风险，术后建议抗栓治疗。
第二个病例是72岁男性，左下肢发凉、剧痛半天。曾在我院2年前因左下肢动脉闭塞行支架植入术，当时顺血流开通后支架植入范围超原病变段。入院诊断为左下肢支架内闭塞（Ⅱb级）。拟施行的治疗方案为急性腔内开通支架内闭塞。
造影可见左侧支架内完全闭塞，远端延迟相可见显影。
开通顺利，采用Rotarex急性血栓清除。造影发现已顺利开通血流通路，支架内存在内膜增生。对于狭窄性病变，我们使用球囊进行PTA，扩张后的再造影血流已通顺。
屈膝位造影可见重度狭窄，植入Supera支架后造影血流通畅，即便是屈膝位也无狭窄，期后的门诊随访疗效非常好。
对于该病例的反思主要为：1、尽早使用逆穿，避免全程内膜下，进一步避免植入长段支架。2、术前术后应增加屈膝位造影。3、患者喜好屈膝位是ISR的诱因，但慢性内膜增生并发血栓形成是病理生理的基础。4、处理策略是减容为主，PTA为主，尽量避免再次支架植入。最后总结，支架内急性血栓形成是常见并发症，往往症状重且需急诊处理。Rotarex快速清除动脉支架内血栓是治疗的首选，应注重病因分析，了解病变本身流入流出道的情况，对因治疗。
上海交通大医院梁卫教授、南京大医院王炜教授、海*医院袁良喜教授、上海交通大学医医院叶开创教授、医院毛由*教授，参与热烈讨论。
王炜教授引导了该病例的关键知识点，包括Rotarex减容过程中远端脱落概率及近端与远端处理次序。
袁良喜教授点评道，Rotarex处理血栓顺序从近端至远端，顺血流方向抽吸，发生远端动脉栓塞概率并不高，国外文献报道为4%。6F/8F抽吸导管，更粗的导管拥有更高的吸栓效率。主髂动脉病变，更多从肱动脉入路处理。Rotarex处理胫腓干/髂动脉逆向抽吸更多，支架内ISR根据情况调整。
毛由*教授点评道，对于Rotarex的抽吸顺序，下肢动脉病变的建议近心端至远心端的处理策略，髂支的处理采用远心端至近心端的处理策略。
梁卫教授点评道：病例1的病因需探讨，双侧髂支血栓病变少见，考虑双侧髂支未完全打开。手术策略是否可以考虑增加上肢动脉入路，先处理腹主动脉病变，以此增加双侧髂支的顺向血流。再进一步处理髂支。吸栓策略个人建议从有血流的方向往无血流的方向抽吸。
叶开创教授点评道，1、Rotarex抽吸过程的栓塞发生常见在栓塞性病变中，血栓性病变甚少。2、主髂动脉病变个人采用双侧股动脉入路，可以植入8F血管鞘，若出现出血性病变，可以直接覆膜支架贴附。3、Rotarex导管头端靠近的病变，可以先处理。导管回撤可以负压抽吸状态回撤。4、腹主动脉夹层有近20%的髂支闭塞概率。5、远端栓塞，若在胫腓干可以Rotarex抽吸，更远可以使用Guiding抽吸。6、病例2，针对病因的处理，调整了抗凝策略，增加了整体的通畅性。
《Rotarex在下肢动脉血栓性病变中的应用》
讲者：毛由*教授
单位：医院
下肢动脉急性血栓栓塞，切开取栓的方法简单、快捷、效果好。亚急性/慢性血栓临床更多见，无法取栓彻底，例如ASO基础上血栓形成、腹主动脉骑跨栓，切开后使用Forgaty取栓，疗效差。进一步使用支架贴附，又迅速闭塞。在台上进一步再次取栓，疗效非常差。患者预后很差。Rotarex在毛教授中心已逐渐开展，年6月至今共使用了11例，其中急性/亚急性下肢动脉栓塞6例，髂支闭塞导致急性血栓形成2例，ASO合并血栓形成3例，主髂闭塞合并血栓形成2例。
病例1是78岁男性，左下肢发凉2天入院，诊断为急性动脉栓塞。影像学提示左侧下肢动脉长段闭塞。顺行造影证实病变为ASO合并血栓形成，关节区域存在侧枝代偿。进行Rotarex血栓清除后再行造影，提示ASO狭窄基础上血栓形成，存在亚急性期血栓，血流流速改善，膝下血流显影。再次进行血栓清除，PTA等，最后股浅动脉段补了一枚支架，膝下再次进行PTA，最终造影显示血流显著改善。
病例2是78岁男性，“下肢跛行2年，静息痛一月”入院。CTA提示左侧股浅动脉闭塞。造影评估病变与CTA一致。使用单弯与直头泥鳅导丝试图开通左侧股浅动脉，最终真腔通过病变，通过PTA+DCB解决了问题，术后造影股浅动脉到膝下血管非常通畅。
病例3是EVAR术后一月，左下肢急性疼痛。诊断是左侧髂支闭塞。采用了逆行穿刺后开通病变，Rotarex吸栓，操作过程注意速度、异响等，需要规律将导管头反转/拿出体外冲洗等操作，预防抽吸操作中的意外。该患者最终髂支植入了覆膜支架维持髂支的通畅性。患者术后一月复查，疗效非常好。
袁良喜教授引导了讨论的主题：Rotarex处理血栓的病程，如何优选病例。
叶开创教授指出，1、卢瑟福血管外科学中指出EVAR术后可以单抗预防血栓性病变。2、处理一侧髂支，留置对侧入路，且PTA过程是否会影响对侧髂支？
梁卫教授指出，1、对于髂支扭曲处理后，血流增加可以冲刷血栓，是否考虑不植入支架，而进一步观察来处理该病例。2、留置对侧入路，从手术策略来看更安全。3、如何优选病例，来优化Rotarex对血栓病变的处理效果。
王炜教授指出根据患者病程、开通过程到导丝走形、小球囊预扩、手推造影等方法，来综合判断患者的血栓病程。
毛由*教授指出，1、对于血栓性栓塞性病变，可以使用Rotarex减容或切开取栓，患者经济条件也需考虑。2、对于该病例的髂支扩张，由于是远端的扩张，并不担心影响对侧髂支。3、首次EVAR术后，重视髂支扭曲的出现，重视在血管自然状态下评估血管情况。
《一例主动脉溃疡合并多处外周血管硬化狭窄的治疗分享》
讲者：段训洪教授
单位：赣医院
这是一名72岁的男性患者，CTA检查发现主动脉溃疡形成，既往TIA病史。诊断为主动脉溃疡，左锁骨下动脉狭窄，左髂动脉闭塞，颈动脉狭窄，高血压和高脂血症。拟行的治疗方案是主动脉覆膜支架腔内隔绝+髂动脉、锁骨下动脉球扩覆膜支架植入，择期处理颈动脉狭窄。
手术过程：
1、主动脉造影提示主动脉多发溃疡，双侧颈内动脉存在病变，左侧髂动脉存在闭塞病变。
2、使用先健主动脉支架，体外预开窗。主动脉支架释放后，使用小球囊先对左锁骨下动脉预扩，再植入Lifestream一枚。最终造影显示主动脉支架形态好，锁骨下分支支架形态好。
3、左侧股动脉逆穿，开通后我们进行预扩张。再植入球扩覆膜支架，最终造影证实疗效不错。
对于该病例，段教授团队分享了体会与值得讨论的方面：
1、主动脉溃疡的处理指征：患者高龄，三高，溃疡容易并发夹层/壁间血肿，位于升主动脉则风险更大。
2、孤立性主动脉溃疡是否干预仍是目前争议的热点。
3、锁骨下动脉开窗：预开窗/原位开窗，各有利弊。开窗后支架选择球扩覆膜支架定位更精准。
4、左髂动脉闭塞的处理：裸支架/覆膜支架（Fluency/Viabahn）/球扩覆膜支架（Lifestream）。
5、优先处理颈动脉/主动脉，同期开通主动脉、锁骨下与髂动脉，促使多处血管床恢复灌注。同期开通颈动脉与锁骨下存在颅内高灌注风险，因此颈动脉择期再处理。
患者术后3月复查随访，CTA显示支架形态好，无症状再发。
一年后，复查颈动脉影像提示双侧颈内动脉闭塞，彩超提示左侧颈内动脉起始段重度狭窄接近闭塞（PSV），右侧颈内动脉夹层形成（PSV）。采用纵行切开行内膜剥脱+转流管+补片重建。手术后复查颈动脉开通疗效好。
颈动脉狭窄适应症为：
1、症状性颈动脉狭窄：6月内出现TIA现象，无创检查提示狭窄至少70%，或血管造影至少50%，该名患者符合该项。
2、无症状性颈动脉狭窄：无创检查提示狭窄至少70%，或血管造影至少60%，无创检查提示狭窄低于70%，但斑块不稳定等。
3、慢性闭塞：脑卒中风险相对较低，依据具体情况分析。
4、内膜剥脱是否采用转流、是否使用补片。
这名患者我们采用了开放内膜剥脱（标准/外翻）。
术后复查CTA，提示颈动脉管腔获得满意，主动脉与锁骨下支架形态好，腹主动脉瘤体未明显改善，继续观察。最后总结：多发血管病变分次治疗相对安全，Lifestream综合了球扩与覆膜支架的双重优点，内脏动脉分支有广阔的应用空间。
叶开创教授点评道，这个病例涉及三方面：主动脉溃疡干预策略、颈动脉、锁骨下动脉、主动脉病变、髂动脉，这些多处血管病变的处理顺序，以及颈动脉支架vsCEA治疗，手术涉及麻醉，但麻醉科的建议可能影响手术顺序。释放锁骨下动脉支架，导丝近端置于升主动脉还是降主动脉，个人建议球扩支架、自膨式覆膜支架（Viabahn）导丝朝向升主动脉，自膨式裸支架，无所谓导丝留置方向，但原则上建议朝向升主动脉。
梁卫教授点评道：该病例是泛血管病变，处理非常棘手，处理次序可能影响结局。手术结局非常好，但处理次序可以商榷。全麻过程存在血压不稳定，对这种病例风险大，存在脑梗风险。是否可以考虑其他主动脉覆膜支架，而并非一定是先健。这个病例是双侧颈动脉闭塞，个人手术可能会先考虑颈动脉开通，CAS手术优选，避免开放过程的阻断导致的脑缺血并发症。主动脉溃疡的手术指征如何考虑。CEA手术围手术期是否双抗，为保障通畅性，不停双抗，但术中出血多；若停双抗可能面临髂动脉支架的通畅性。
段洪训教授认为该病例非常复杂，团队的处理非常谨慎，术前经多学科会诊，最终决定先处理锁骨下动脉，增加颅内后循环的血供，从而降低二期开通颈动脉期间的颅内缺血风险。主动脉溃疡为多发，且纵向深度1cm，最大的长度2cm。因此决定一期开通主动脉与锁骨下动脉。TIA病史，亚急性脑梗，可以等待。
袁良喜教授认为该病例处理结局可以，但个人选择先处理颈动脉，但在麻醉诱导时希望血压维持稳定，为手术安全性保驾护航。主动脉溃疡，建议深度5mm以上，存在相应症状才会积极干预，若为体检发现，无症状者，建议随访。
王炜教授肯定该患者的处理，双侧颈动脉病变且存在TIA，一般先处理颈动脉，内膜剥脱首选。Lifestream释放可能前跳，个人不建议球扩支架用于弓上三分支。髂动脉闭塞，近端腹主动脉瘤样扩张，个人建议髂动脉病变应随访，避免后期处理腹主动脉病变带来的麻烦。主髂动脉闭塞开通，从肱动脉留置造影导管，先尝试顺行开通；同时建立双侧股动脉入路，但也可选择同期仅建立一侧股动脉入路。
梁卫教授与毛由*教授认为Lifestream的使用（锁骨下动脉），将支架安全输送到靶病变非常关键，最好在鞘内输送，尤其是在扭曲血管内，一定要预扩增加管腔容量。但在较直血管内，血管准备充分的前提下可以裸奔，例如股动脉。
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