作者:郑月宏(医院)蔡念(医院)邓鸿儒(医院)
自年6月――年5月在医院工作一年间经腹膜后入路手术治疗胸腹主动脉病变8例。为当时澳门特区微创治疗发展过程中治疗方案选择，报告如下：
材料方法
8例均为男性，8例合并高血压史，4例合并冠心病史，年龄56岁――83岁。其中胸腹主动脉瘤1例，慢性主动脉夹层动脉瘤DebarkeyIII型1例，累及双肾动脉的肾上型腹主动脉瘤1例，肾下腹主动脉瘤2例，主髂动脉闭塞症2例，腹主动脉假性动脉瘤1例。
例1DebakeyIII型主动脉夹层动脉瘤，男性，56岁患者，夹层动脉瘤最大径55mm，病变范围自锁骨下动脉以远分别撕裂至左髂外、右髂总动脉。经左胸第5肋间后外侧至左侧腹直肌旁胸腹联合切口，腹膜后入路显露全程胸腹主动脉。股动、静脉插管深低温停循环下用四分支人工血管行胸腹主动脉全置换术。采用单泵双管灌注分段深低温上半身停循环，深低温停循环时间28min，体外循环转机时间min。倒置四分支血管吻合重建胸主动脉、肋间动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、双肾动脉和腹主动脉。
例2胸腹主动脉瘤，男性，76岁，经股动脉血泵法快速灌注，Crawford法重建胸腹主动脉。胸腹联合切口经腹膜后入路显露全程胸腹主动脉，行人工血管与近端降主动脉端端吻合，将带有腹腔动脉、肠系膜上动脉和右肾动脉的主动脉剪成一卵圆形补片，人工血管在相对应部位作卵圆形开窗后与该补片吻合，左肾动脉与人工血管侧壁吻合，然后将人工血管分叉吻合于双侧髂动脉。
例3肾上腹主动脉瘤，采用左侧腹膜后途径显露肾周腹主动脉、双侧肾动脉、髂血管和双输尿管。行左肾动脉快速间断灌注，分叉人工血管腹主动脉重建，修剪的人工血管吻合于主动脉远端和右肾动脉楔形片，其后左肾动脉吻合于人工血管上，左肾间断灌注下缺血50分钟。例4主动脉假性动脉瘤直型血管置换，采用较低腰部斜切口取得显露，术中炎性粘连导致主动脉分离困难，18mm直型血管置换腹主动脉。本组例5主髂闭塞症采用右侧腹膜后行右主髂搭桥术，例6主髂动脉闭塞症仍采用左侧腹膜后入路完成主髂动脉搭桥，切口部位相应下移。例7、例8采用杂交技术治疗累及双侧髂内动脉的腹主动脉瘤，预先采用右中腹外侧弧形切口，经腹膜后腰大肌前缘分离右髂动脉，8mm人工血管行髂外至髂内动脉搭桥术，同期释放Zenith腹主动脉分叉支架。
结果
8例腹膜后入路主动脉手术均成功完成，无围手术期死亡，无肠粘连、输尿管梗阻等并发症。术后CTA示随诊，未见血管形态异常以及内漏。本组8例患者严重并发症2例，人工血管感染1例，术后2天低血压截瘫1例，此2例并发症极均为血管外科最为危重的外科事件，所幸经积极治疗好转。
例1降主动脉夹层DHCA下行主动脉四分支血管置换术，术后1d发生一过性高热，术后2d氧饱和度低，术后7d胸片示左肺不张，CT示左胸腔内以及腹膜后大量积液，在CT引导下胸腔、膈肌下腹膜后各置入12F引流管，反复穿刺抽吸暗红色积液，此时积液培养为阴性。术后10d胸腹联合切口感染，流出大量淡*渗液，培养为肠球菌感染。术后三周腹部伤口突然裂开，急诊手术减张缝合腹壁并行胸部切口清创。此时血液培养和人工血管周围引流液培养均为肠球菌和肺炎克雷伯杆菌。在重症监护室经呼吸循环支持、抗感染、营养支持、引流、换药、康复等对症治疗，于术后3月患者肺部感染控制，人工血管周围感染积液逐渐吸收，感染伤口有新鲜肉芽生出，肋弓连接处气体漏出减少，局麻下予以部分减张缝合。患者脱机转入外科继续治疗于术后4月奇迹痊愈出院。
例2胸腹主动脉瘤Crawford法人工血管置换术患者发生迟发性截瘫，术后1d双下肢感觉运动可，夜间发生低血压一次，次日晨发现双侧下肢肌力1级，双侧足部触觉存在，痛觉和精细触觉消失，大小便无知觉。一周后发现腹部切口左侧腹壁发黑坏死，累及左侧腹部皮肤和皮下脂肪层，范围约15X5cm2。腹壁坏死经换药、自体股部全厚植皮好转。患者经康复训练3月患者可扶杖行走，大小便失禁未恢复。
其余腹主假性动脉瘤置换术1例、主髂动脉搭桥术2例和腹主动脉瘤介入和开放杂交手术2例均无并发症，术后恢复顺利，术后CTA示支架以及血管桥形态好，未见内漏等异常。
讨论
血管外科的腹膜后入路可完成胸腹主动脉置换术、肾上、肾下腹主动脉置换术、主髂动脉重建术和肾动脉重建术，腹膜后途径与开腹手术相比，可减少肠粘连减少脏器暴露和体液丢失等。胸腹主动脉置换术仍然是重要的治疗方式。带分支覆膜支架治疗胸腹主动脉病变已经得到应用，也有应用外科联合腔内杂交技术治疗胸腹主动脉病变的报道。腹膜后胸腹联合切口需要从膈肌左侧和下缘将腹膜分离，此处腹膜菲薄易破，分离至膈肌脚主动脉裂孔处，将各腹腔脏器、肾脏及其脂肪囊和输尿管一并游离后随腹膜推向左侧，分离主动脉重要分支，放射状切开膈肌使腹膜后间隙与胸腔相通，则病变胸腹主动脉显露于手术野。腹膜后分离腹腔干、肠系膜上动脉、左肾动脉时需要细致操作，以免引致难以控制的出血。
本例胸腹段人工血管感染可能与手术暴露时间长、深低温停循环、医院手术室无层流设备、围手术期抗生素应用或术后胃肠道功能失常有关。笔者当医院，术者经验、与助手配合、麻醉、循环管理、重症监护支持等极为重要。本组可做经验教训积累。
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