近日，清华大学医院神经中心在多模式监护下成功实施了首例显微颈动脉内膜剥脱复合手术。
患者王大爷，74岁，2个月前突然出现行走向一侧偏斜，检查发现“右侧分水岭区多发脑梗死”，在神经内科积极治疗后症状明显改善，病情稳定后经仔细检查后发现王大爷的双侧颈动脉极重度狭窄接近闭塞，并且双侧颈动脉血管壁长节段严重钙化，脑灌注降低，尤其是右侧大脑半球为甚，颈动脉斑块磁共振显示斑块为不稳定斑块，存在斑块内出血，随时有再脱落导致再次脑卒中的风险。
图1术前脑血管造影见右侧颈动脉长节段99%狭窄近闭塞（左图），术前脑血管造影见左侧颈内动脉起始部99%狭窄近闭塞（右图）
王大爷同时还存在心脏冠脉中度狭窄、髂内动脉重度狭窄、肾动脉重度狭窄等全身多处血管疾病。针对患者高龄、极为复杂的病情，神经内科张小峰医师组织神经内、神经外科、血管外科等多学科MDT反复讨论该病例治疗方案，最终制定了分期手术诊疗方案，首先解决主要矛盾，消除最主要的风险，由神经外科和神经介入科共同在多模式监护下行右侧显微颈动脉内膜剥脱复合手术，如患者恢复顺利，再分期手术解决左侧颈动脉和髂内动脉重度狭窄。
鉴于患者极为复杂和高危的病情，术前和患者及家属反复详细沟通，说明患者的脑梗死系由颈动脉不稳定斑块脱落导致，双侧颈动脉的斑块致使血管管腔99%狭窄近乎完全闭塞，右侧更严重，因此脑供血明显不足，今后一定会反复出现脑梗死，严重威胁生命安全及生活质量，有绝对的手术指征，但是因为右侧颈动脉壁存在长达8cm左右极为严重钙化，无法微创介入支架治疗，只能行颈动脉内膜剥脱术，术中需彻底阻断颈动脉血流，才可切开血管清除斑块，但对侧同样近闭塞的颈动脉使脑血流代偿不足，另外因颈动脉极重度狭窄，狭窄远侧的颈内动脉长期充盈不足明显变细，细于转流管直径，因此术中无法实施转流技术，术中阻断期间极易发生严重缺血。术后一旦颈动脉狭窄解除，脑血流急剧增多，又极易发生过度灌注导致脑水肿甚至脑出血。通过细致沟通，患者及家属充分了解病情及风险，积极配合手术。
图2术前CTA重建图像，绿色标记为颈动脉长节段重度钙化斑块，术后CTA重建图像，可见颈总动脉、颈动脉分叉及颈内动脉通畅良好。
显微颈动脉内膜剥脱手术由郭毅主任医师主刀，李伟主治医师、任远医师配合，在神经中心术中监护团队和麻醉科密切配合下进行。吴喆神经技师应用经颅多普勒超声（TCD）监测脑内血流，王国琴神外电生理护士应用术中电生理设备监测脑电图（EEG）、体感诱发电位（SSEP），麻醉科监测脑氧饱和度。因该患者狭窄范围超长，下方接近锁骨，上方至C2椎体水平，因此在显微镜下需暴露接近颈部动脉全长，尤其上方由于二腹肌和舌下神经遮挡，需在显微镜下才可清晰显露颈内动脉，尝试阻断时TCD监测血流下降50%，请麻醉科升高血压，同时观察电生理和脑氧饱和度均无明显改变，因此在显微镜下快速完成了动脉切开、斑块剥除及动脉缝合，由于显微缝合的优势，术中未使用补片，缩短了手术时间和减少了感染的风险。
图3多模式术中监护，左：电生理及TCD监护；右：脑氧饱和度监护
开放阻断时请麻醉科降低血压，避免过度灌注，各种监测均显示正常。随后由张小峰主治医师和沈懿医师行术中复合脑血管造影，证实剥脱远端无狭窄，脑血流明显改善，无需进一步支架辅助，手术顺利结束。患者术后恢复和感觉良好，自觉头脑较术前清晰、右耳听力明显改善，术后复查右侧颈动脉通畅，患者及家属对我院的服务态度和服务质量给予了高度评价。
图4术前、术后CTA重建图像对比，可见术后颈动脉严重狭窄完全解除
图5显露颈总动脉、颈动脉分叉、颈内动脉、颈外动脉
图6切除的长达8cm的严重钙化的颈动脉斑块
图7郭毅主任显微镜下为病人手术
图8张小峰主治医师为病人术中复合介入造影
颈动脉狭窄是导致脑卒中的常见病因之一，约30%的脑卒中与颈动脉狭窄有关，颈动脉内膜剥脱术（carotidendarterectomy，CEA）始于上世纪50年代，经过多年的发展及多项大规模随机对照研究CEA已成为治疗颈动脉狭窄、预防脑卒中的有效方法，美国每年约有十几万病人接受CEA手术，但该手术在我国开展较晚，并且接受度不高，每年仅有约千余例手术。大多数颈动脉狭窄病例既可选择颈动脉内膜剥脱术也可选择颈动脉支架手术，但针对某些复杂颈动脉疾病CEA或复合手术为首选手术方式。
国家卫计委脑卒中防治工程委员发布的《中国颈动脉内膜剥脱术指导规范》指出，与肉眼下或手术放大镜下的CEA相比，显微颈动脉内膜剥脱术（Micro-CEA）具有很多优势，首先，可以提供更为理想的手术光源和照明，尤其对于很高位病变的手术显露和深部照明；其次，显微镜下可以清晰地分辨出动脉壁各层与斑块的关系，使分离变得非常清晰和简便。第三，颈内动脉远端内膜的处理更为精细，在显微镜下，可以清楚地分辨斑块与正常内膜的移行部，锐性切断并修剪远端内膜，无需额外的钉缝，降低了术后血栓或夹层的可能；第四，在缝合过程中，针距更小，缝合更细致，且可以避免将外膜组织带入吻合缘，从而降低术后血栓或远期再狭窄的可能。由于设备及技术的原因，目前Micro-CEA仍仅限于神经外科医生。
由于CEA术中需要阻断颈动脉，术前的造影和超声均不能准确评估术中脑缺血代偿情况，因此术中推荐进行多模式监测，目的是明确脑血流在阻断和开放颈动脉时的变化，从而降低手术风险。我们术中给予TCD、EEG、SSEP、脑氧饱和度等多重监测，从血流到脑功能多角度全方位确保患者手术安全。术中由神经介入医师同期行介入复合手术，可实时评估治疗效果，如需要可一期球囊扩张或植入支架等，增加手术安全，减少患者创伤，是今后复杂脑血管疾病手术的发展方向。神经中心该例患者的诊疗过程正是我院神经中心（神经外科、神经内科、神经介入、神经电生理）密切协作的完美体现。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇