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移植肾动脉狭窄
医院器官移植科张龙医生
今年定了个计划，每个月写一篇科普文章，到目前为止完成的还不错。一直都想写关于移植肾动脉狭窄的文章，拖到现在还没写。前段时间的一个病例让我不敢再去拖延，一定要跟大家好好介绍一下什么是移植肾动脉狭窄。
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前段时间外省的一位病友打电话过来咨询求助，说突然就没尿了。我想出现这种情况，可能是输尿管梗阻或者是移植肾梗死了。立马建议他去做移植肾彩超，查血常规，肝肾功能等，彩超结果提示移植肾血流信号稀疏，而输尿管没有结石梗阻，证实了我的猜测。
我翻阅了一下他前期在当地的移植肾彩超结果，发现2个月前的移植肾彩超报告提示移植肾动脉吻合口流速很快,这已经提示移植肾动脉狭窄。但是，当时由于患者血肌酐还好，尿量也正常，没有做进一步干预。
碰到这种情况，如果能够早期行介入治疗，置入一根血管支架，将狭窄部位撑开，这个悲剧就可以避免。作为医生，应该时刻有如履薄冰，如临深渊的心态，不能有丝毫的放松。
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我一直在收集整理移植肾动脉狭窄方面的临床数据，也读了很多这方面的文献资料，今天给大家解读一下移植肾动脉狭窄相关问题。狭窄时间多发生在肾移植术后3个月至2年。
狭窄主要与移植肾动脉粥样硬化斑块形成有关，有些动脉段可能因血流湍流遭到持续的冲击导致瘢痕缩窄，也会出现移植肾动脉狭窄的情况。远期的狭窄可能与血脂情况也存在一定关系，我发现大部分移植肾动脉狭窄的患者存在血脂偏高的情况。因此，大家还是要注意低盐低脂饮食，平时也要控制一下自己的食量。
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那么移植肾动脉狭窄主要有哪些临床表现呢？我们可以大致总结一下：
尿量减少，全身水肿
顽固性血压升高
移植肾动脉吻合口流速增快，大于cm/s
血肌酐缓慢上升。
这些都提示可能发生了移植肾动脉狭窄。如果大家出现以上情况就需要有所警觉，排查一下移植肾动脉狭窄问题。特别是当移植肾彩超提示移植肾动脉吻合口流速增快的时候，那就要高度怀疑移植肾动脉狭窄了。
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我们可以做哪些检查来排查移植肾动脉狭窄呢？首先，移植肾彩超是最简单快捷无创的检查项目，而且准确性还不错。所以，定期的移植肾彩超检查也是非常有必要的。
CTA血管成像
CTA三维重建
如果移植肾彩超提示移植肾动脉吻合口流速增快，我们可以进一步行超声造影、盆腔血管MRI检查或者移植肾动脉CTA检查，来明确是否存在狭窄以及狭窄的程度。如果提示确实存在较重的狭窄，我们就可以在介入科行移植肾动脉造影检查。移植肾动脉造影检查可以说是明确移植肾动脉狭窄的金标准，当然也需要使用适量的造影剂，对移植肾功能有些许影响。
图
盆腔血管MRA成像
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一旦确定移植肾动脉狭窄，就可以选择是否需要球囊扩张或者支架置入治疗。有些狭窄程度较轻的，我们可以行移植肾动脉球囊扩张术或者保守观察；如果狭窄程度较重的话，我们可以直接行移植肾动脉支架置入术。
图
血管支架
一般情况下，支架置入后血压会有明显改善，尿量会明显增加，血肌酐也会较前有所下降。血管支架置入后的半年时间内，需要每日服用波立维来防止血栓形成。半年之后，理论上来说可以停止服用波立维。如果存在心脑血管的高危因素，比如高血压、高血脂、吸烟、肥胖等情况，也可以长期服用波立维。
我科一位肾移植术后患者，主要问题是顽固性高血压，血压一高就头痛，口服3-4种降压药效果都不理想。总是跟我们说尿量偏少，感觉全身胀胀的。我们给他做了移植肾彩超提示移植肾动脉狭窄可能。后来在介入科做了移植肾动脉造影，发现移植肾动脉中重度狭窄，立即行移植肾动脉支架置入术。术后当天患者尿量达到ml，血肌酐也逐渐下降，几天之后血压也恢复了正常，不再需要服用降压药，效果非常理想。如下图是移植肾动脉支架置入前后的造影图像。
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支架置入前
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支架置入后
总结一下，移植肾动脉狭窄还是需要引起重视。特别是当血压高，尿少的情况出现的时候一定要进行排查。一旦确定移植肾动脉狭窄，要及时行血管支架置入术，且术后早期需要服用波立维抗凝治疗。
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