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大血管手术围手术期高血压是临床需要重视的问题，合理应用快速、平稳、可以保护靶器官的降压药物，给患者带来更美好的未来。颈动脉、腹主动脉、外周血管、腹腔及胸腔内血管手术围手术期可常见高血压事件发生。在接受颈动脉内膜切除术的患者中，19%~66%可能在围术期发生严重高血压。那么如何在围术期合理管控此类患者、降低临床终点事件风险？近日，在“急重三人行：重在有术”节目中，首都医科医院唐小斌教授、医院王春梅教授、北京医科医院杨根欢教授坐而论道，探讨了开放手术重建颈椎动脉的技巧。本期分享有何精华？让我们一睹为快！
颈椎动脉手术，围术期血压有何管理重点？杨根欢教授首先分享到，一位68岁老年女性医院检查，发现左颈动脉重度狭窄、左锁骨下动脉重度狭窄以及右椎动脉闭塞。该患者既往有高血压、糖尿病及脑梗死病史。术前计算机体层摄影血管造影（CTA）（图１）提示其右侧颈动脉重度、长度狭窄、扭曲严重、右椎动脉闭塞，左锁骨下动脉重度狭窄，狭窄段累及左椎开口。
图1患者入院CTA
临床决策治疗方案时考虑该患者颈动脉扭曲，介入风险大，左锁骨下动脉介入治疗可能影响椎动脉开口，对后循环血供有不利作用，因此决定一期行左颈动脉内膜剥脱+左椎动脉V1段-颈总动脉转位术，左锁骨下动脉可观察或择期二次手术，围手术期应严格管控血压。
手术中先解剖其颈动脉和椎动脉，然后行颈动脉内膜剥脱及血管重建。由于该患者颈动脉斑块较长，因此行内膜剥脱时完全切开了左侧颈动脉，在血管重建时采用尽可能柔和的操作，使用放大镜吻合椎动脉，以保证手术视野尽可能清晰。术后CTA提示其颈总动脉斑块已经剥除，颈总动脉、颈内动脉通畅，血管壁光滑，颈动脉及椎动脉吻合口通畅（图3）。
图2患者术后CTA
杨根欢教授指出，麻醉诱导的交感神经激活、急性疼痛导致的血管收缩等可能引起患者围术期血压异常升高。尤其是术后0~3小时，患者高血压风险进一步升高，甚至可能出现高血压危象。因此在大血管手术围术期，更需要制定血压规范化管理策略，选择理想降压药物。
《围术期高血压管理专家共识》指出，围术期高血压管理的基本原则是保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，保护心功能。年龄≥60岁的患者，血压控制目标应为＜/90mmHg；年龄＜60岁的患者，血压应为＜/90mmHg；糖尿病和慢性肾病患者，血压应为＜/90mmHg。术中血压波动幅度不超过基础血压的30%。根据此原则，杨根欢教授通常选择尼卡地平作为术后降压药物。
作为钙通道阻滞剂，尼卡地平通过抑制钙离子内流而发挥血管扩张作用，直接阻断血管阻力升高的关键环节，平稳、快速降压，有效减少术后血压波动。由于其对冠状动脉、椎动脉、肾动脉血管直径的扩张作用，可以在降压同时增加这些血管的血流量，保证重要脏器的血液灌注。
大咖谈颈椎动脉闭塞术前评估及手术要点唐小斌教授指出，多支头臂动脉受累、缺血在临床上并不少见，目前通过多种介入及开放手术技巧，对三支血管同时进行干预的尝试也取得了良好的效果。在设计此类患者的手术方案时，应考虑右侧椎动脉闭塞、左侧椎动脉和颈总动脉吻合后对后循环产生的影响。
术前应严格评估风险，除了本例患者采取的手术手段外，也可以考虑分阶段处理，先通过球囊扩张和支架置入解除锁骨下动脉狭窄，然后采取椎动脉内导丝保护、并行支架等技术保证血液灌注，再处理颈动脉。术后由于附壁血栓形成、血管不同分层不清晰等问题，需要在手术中小心分离，以免造成动脉壁强度下降。
王春梅教授认为，此例患者的血管病变可能与动脉粥样硬化有关，术前评估应重视其侧支循环、前后循环问题，避免开通血管后出现过度灌注。此外，更小的血压、血糖波动对患者的预后均有好处，在术后3~72小时内，都需要