本手术（腔镜辅助乙状结肠癌根治性切除术）视频总共长约12分钟，为了节约大家流量，我们将本手术分成了六部分予以展示。
今天，我们将分享其中的第一部分：《腹腔镜辅助乙状结肠癌根治性切除术（1）》。在（1）中，我们主要展示手术的前两个场景：①切开乙状结肠系膜；②拓展左侧Toldts间隙。
（本视频时长共2分26秒，建议“蜜蜂们”在WIFI状态下观看！）
手术简要步骤及难点助手采用左手肠钳抓持直肠乙状结肠部，右手抓钳抓持乙状结肠动脉的第一支或者是第二支的血管蒂，将乙状结肠系膜向腹侧并左侧进行牵拉，使得乙状结肠系膜与后腹膜呈现度角，此时需要第一助手维持乙状结肠系膜良好的牵张力。如下图（1）。
图（1）：维持乙状结肠系膜良好的牵张力
主刀超声刀于右侧髂总动脉内侧的骶骨岬处入刀，借助气腹压力以及超声刀的气化效应，可以轻松切开左侧Toldts间隙的右侧Toldts（*白交界线）。拓展分离可见一疏松的组织间隙——左侧的融合筋膜间隙（又称“Toldts间隙”），这一间隙的腹侧是Toldts筋膜，其背侧是Gerota筋膜，如下图（2）。
图（2）：Toldts筋膜和Gerota筋膜
本步骤操作难点：快速、准确进入左侧的Toldts间隙是本步骤的难点。
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进入左侧Toldts间隙后，助手左手肠钳抓持直肠乙状结肠部向患者左侧并腹侧牵拉，右手抓钳抓持的肠系膜下动脉（InferiorMesentericArtery，IMA）血管蒂向患者的左侧并腹侧维持适当的牵张力。如下图（3）。
图（3）：拓展左侧Toldts间隙
此时，主刀需要注意辨认Toldts间隙背侧的、半透明的左侧“Gerota筋膜”。
Gerota筋膜的其他命名：“肾前筋膜”、“主动脉前筋膜”、“髂肌前筋膜”、“腰大肌前筋膜”、“泌尿生殖筋膜”、“输尿管腹下神经筋膜”、“腹下神经前筋膜”、“后腹膜下筋膜”。正确游离进入融合筋膜间隙以后，首先暴露的是“隐藏”于Gerota筋膜背侧的左侧髂总动脉，如下图（4）。
图（4）：“隐藏”于Gerota筋膜背侧的左髂总动脉
暴露左侧髂总动脉之后，在半透明的Gerota筋膜背侧，沿髂总动脉向外、向下拓展，由右向左依次显露的是位于左侧腰大肌表面的左侧输尿管以及左侧生殖血管。如下图（5）、（6）。
图（5）：位于左侧腰大肌表面的左侧输尿管以及左侧生殖血管
图（6）：位于左侧腰大肌表面的左侧输尿管以及左侧生殖血管
在融合筋膜间隙内潜行分离并扩大Toldts间隙：
1、左外侧界至左侧Toldt’s间隙的外侧边界——左侧Toldt’s线；2、左下界至乙状结肠间隐窝背侧。在IMA水平可以观察到IMA左侧的左侧输尿管和左生殖血管呈“交叉”跨越状态（输尿管位于生殖血管的背侧），如上图（6）。
距离腹主动脉分叉部向头侧大约4cm，腹主动脉左前侧发出IMA，如下图（7）。
图（7）：腹主动脉左前侧发出IMA
IMA根部往往存在系膜脂肪较少的“天窗”，天窗局部区域是腹主动脉神经丛（AbdominalAorticPlexus，AAP）的安全区，无明显重要神经束经过。
本步骤操作难点：正确辨认半透明的Gerota筋膜是本步骤中的操作难点。在拓展Toldts间隙时，需要始终注意保护Gerota筋膜背侧的重要解剖结构（左侧输尿管、左侧生殖血管）。
本视频手术团队：孙锋副教授、赵文韬主治医师、陈丹医师
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