在工作中，我们往往遇到家属问“病人肿瘤这么大，能手术吗？”。其实肿瘤大小和手术的可切除性有一定关系，但并非绝对是肿瘤大就不能手术或者手术难度很高。
也并非肿瘤不大就容易手术，在某些复杂位置，手术难度往往成倍增加。近期遇到的第二例盆腔肿瘤，手术难度和前一例不可同日而语。
现将病例总结如下。
女性，74岁。以腹痛一月入院。
影像学表现如下：
结合患者病史及体征，
诊断：
盆腔肿瘤，性质待查
肠梗阻
重度感染
患者疼痛呈渐进性加重，经科室内会诊认为患者病变性质不明，但合并梗阻及感染，有手术探查指证。和家属沟通后决定手术探查。
术中探查如下：腹膜光滑，无腹水，近端空肠扩张明显，回肠末段及盲肠部巨大肿瘤，侵犯空肠下段，和右侧后腹膜黏连，和乙状结肠系膜及直肠右侧系膜黏连。包绕髂外动静脉及下腔静脉。肿瘤极其固定。
此时何去何从呢？
对于外科医生来说，因梗阻状态和肿瘤极其固定状态，手术难度和风险相当高。此时我们有充足的理由行空肠造瘘，解决眼下问题。
然而患者的肿瘤问题怎么办？患者血象如此之高，合并的感染问题怎么解决？空肠造瘘可解燃眉之急，然而，近端仅剩两米余的小肠，怎样面对下一步的短肠问题？
考虑再三之后决定进一步探查，此时面临三大问题。
肿瘤包饶下腔静脉，一旦出血，在无法有效控制的时候瞬间出血量可达到毫升，休克只是瞬间的问题。
右侧输尿管上段扩张，提示输尿管跨髂血管处受侵犯可能性极高，怎样能避开输尿管呢？
髂外血管受侵，一旦损伤患者面临下肢坏死截肢风险
感觉无路可走，从哪儿入手呢。
既然决定探查，那就另辟崎径吧，提起回盲部及升结肠，将升结肠癌游离至内侧，在右侧肾门位置显露下腔静脉及输尿管。
切开下腔静脉表面组织，沿下腔静脉向下探查至肿瘤上方，此时轻触下腔静脉，感觉肿瘤如壳，和常规下腔探查不同，以食指轻轻向脊柱方向轻柔分离下腔静脉和肿瘤黏连，感受肿瘤和静脉的关系尚可分离，遂沿下腔静脉向下游离至髂总静脉分叉处，此处感觉类似打了个隧道。
此时感觉有戏。遂在腔静脉右侧分离右侧输尿管，将尿管和肿瘤的黏连分开。
刀至此处，大功告成一半，手上就有底气了，沿下腔静脉将肿瘤右侧和后腹膜黏连剪开显露右侧的髂总动脉，沿髂总动脉以剪刀挑开动脉外膜，以外膜为指引将肿瘤自血管表面分离。
至此，又进入我们最熟悉的胃肠环节，以直线切割闭合器切断空肠远端及升结肠，切除乙状结肠及直肠系膜，完整切除肿瘤。消化道重建，冲洗止血放置引流后关腹。
肿瘤剖面见来源于肠道，合并肿瘤穿孔。
总结：
不能因为大小而轻视任何一个肿瘤
结合术前判断和术中探查情况判断有难度的手术障碍所在
做好各种预案，一旦出现意外情况怎么处理
留一悬念：
在本病例中，在无下腔静脉阻断情况下，以下腔静脉指引的探查中，一旦出现大出血怎么处理？
专业组介绍
霍明科住院医师硕士年毕业于郑州大学，基本知识全面，基本功扎实。
任莹坤副主任医师硕士年毕业于郑州大学医学院，年毕业于中山大学肿瘤防治中心。擅长胃肠道肿瘤及腹盆腔恶性肿瘤的诊断及治疗。
医院普外五病区
在韩广森主任的“常规手术做精细，疑难手术做突破，二次手术做补救”的理念指导下，我科普五病区主要从事胃肠道肿瘤的快速康复外科，疑难病例，危重症病例的外科治疗。
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