长沙白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfyc/150505/4618893.html来源：医学之声作者：木木先生遇到急诊胸痛患者，一定要有一个清晰的诊疗思路.提起胸痛总感觉很棘手，因其病因复杂、误诊率高、某些相关疾病病情进展快，不得不让我们提高警惕，下面给大家分享一例急性胸痛。午夜，正沉浸在伏案书写病历的苦恼之中，听到值班室门外担架车呼啸而来的声音，出于习惯性的动作拿起听诊器夺门而出，很惊讶，竟然看到一位黝黑的外国友人。于是用略显苍白的外语开始询问患者病史，如下：患者中年男性，以“突发胸痛2小时”为主诉入院。现病史：2小时前患者无明显诱因出现胸痛，位于左侧胸部，具体部位不能描述，疼痛剧烈，性质不能描述，无肩部及背部放射痛；无大汗、胸闷；无咳嗽、咯血及呼吸困难；无头晕、一过性黒懵及意识丧失；无腹痛、腹泻等伴随症状，外院行心电图提示：II、III、aVF导联ST段抬高，可见Q波及V1-V3导联ST段抬高，给予阿司匹林及氯吡格雷均mg、阿托伐他汀20mg、速效救心丸治疗，胸痛症状未见明显缓解。既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。查体：T：36.5℃P：75次/分R：19次/分BP：/70mmHg，神志清，精神差，表情痛苦，双侧胸廓对称，双侧呼吸运动对称，未闻及胸膜摩擦音，双肺叩诊清音，双肺听诊呼吸音粗，心律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，腹部无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。询问完后，有这么几个考虑：急性心梗？胸膜炎？主动脉夹层？肺栓塞？，心中存在很多疑问，那么，完善相关检查吧，让辅助检查来解答疑问，如下：入院后急查心电图，发现与院外心电图表现无明显改变；（没有发现ST-T的动态演变，好像不太像是心梗）→→接着又急查肌钙蛋白、肌红蛋白，结果：肌钙蛋白I：0.ng/ml，肌红蛋白：.7ng/ml；（只是轻微的升高，真的不像是心梗）。心里一惊，不会是肺栓塞吧，接着查：急查血气分析：氧饱和度83.9%，酸碱度7.，二氧化碳分压37.9mmHg，氧分压44.2mmHg，实际碳酸氢根28.0mmol/L。凝血功能：纤维蛋白原：mg/dl，D-二聚体：ng/ml。（氧分压很低，D-二聚体很高，很紧张，与家属沟通，建议急诊行肺动脉CTA，但遗憾的是家属拒绝）。思路走到这，但也不能坐以待毙呀，再排除一下其他病因：于是查了炎性指标：C反应蛋白88.0mg/L，血沉45mm/1h末。胸部CT：双肺下叶慢性炎症改变；左侧胸腔积液。（好像是胸膜炎哦，那先给予抗感染治疗吧，观察观察病情变化再说）。迷迷糊糊到了天亮，睡眼惺忪的爬起床，第一件事就去看看这位外国友人，患者的一般情况还好，不过还是持续的胸痛，还是不放心一个病，苦口婆心的与患者沟通，于是做了主动脉CTA：主动脉CTA：主动脉未见明确夹层表现。终于可以松一口气了，不过还有一个疑问，就是患者的D-二聚体为什么这么高，既然不愿意做肺动脉CTA，那就做个彩超，排除一下静脉血栓形成吧，果不其然：下肢血管彩超示：左侧髂外动脉闭塞。住院期间给予动态复查肌钙蛋白纤维蛋白原及D-二聚体如下图：肌钙蛋白I（ng/ml）纤维蛋白原（mg/dl）D-二聚体（ng/ml）入院时0.入院1天0.未查未查入院2天0.这些指标在逐渐下降，患者在抗感染治疗1周后胸痛症状消失，患者已出院。但患者就仅仅存在双肺肺炎、胸膜炎导致的胸腔积液及左侧髂外动脉闭塞的情况吗？是否还存在肺栓塞呢？不能完全排除，仍建议完善肺动脉CTA检查。通过以上，遇到急诊胸痛患者，一定要有一个清晰的诊疗思路，首先排除致死性胸痛：如急性心梗、主动脉夹层、肺栓塞，这样才能做到稳中求胜。-END-/相关阅读/·胸痛发生后怎么办？很简单啊，照做就可以了！/推荐阅读/·这样教你看心电图，没有理由看不懂！欢迎大家把您的心得，故事，知识，分享到医学之声！投稿邮箱：vom.