编者按
腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
目前《手术笔记2.0》已正式发售，AME科研时间特别对图书部分内容进行连载，以飨读者。在上期连载中，我们分享了“ICG引导下腹腔镜远端胃癌D2根治术”。今天我们带来的是“腹腔镜直肠癌侧方淋巴结清扫术”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。腹腔镜直肠癌侧方淋巴结清扫术（节选）
一、引言
对于中低位直肠癌，理论上存在向侧方髂血管系统的淋巴引流。一项日本的回顾性研究显示，直肠癌侧方淋巴结总体转移率高达13.9%，对于腹膜返折以下T3/T4直肠癌，侧方清扫理论上可以减少50.3%的局部复发，并提高8%的5年生存率。然而，侧方清扫明显延长手术时间及出血，增加自主神经损伤。且近30年来，随着术前新辅助放化疗以及全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision，TME）手术成为中低位局部进展期直肠癌的标准治疗模式，局部复发已得到良好的控制。因此，对于直肠癌根治术，预防性侧方淋巴结清扫存在极大争议。无论是否接受新辅助治疗，术前影像学上存在的可疑侧方转移淋巴结仍是术后局部复发的高危因素，尽管缺乏数据支持，选择性对该类患者行侧方清扫正在慢慢得到认可。二、重要的解剖标志
（一）侧方淋巴结定义及清扫范围
20世纪80年代Gerota首先在解剖中描述了直肠淋巴沿供应动脉回流，对于中低位直肠癌，可能沿直肠中动脉汇入髂内血管系统。美国癌症联合委员会（AmericanJointCommitteeOfCancer，AJCC）明确定义了直肠癌局部引流区淋巴结包括髂内血管旁淋巴结，但对侧方淋巴结未做明确定义。日本大肠癌研究会（JapaneseSocietyforCanceroftheColonandRectum，JSCCR）将髂内动脉旁淋巴结（#）、闭孔淋巴结（#）、髂外动脉旁淋巴结（#）及髂总动脉旁淋巴结（#）归为侧方淋巴结。除上述范围外，部分资料，甚至把主动脉分叉及远端腹主动脉旁淋巴结也包含入侧方清扫的范围。一项大数据的回顾性研究显示，髂外、髂总动脉旁淋巴结阳性率极低2%。因此，日本JSCCR仅将髂内动脉旁及闭孔淋巴结包含入中低位直肠癌D3清扫，如临床影像无其他可疑的区域淋巴结转移，多数地区包括笔者也认同该清扫范围。
（二）解剖标志——“3个平面、2个间隙”
盆腔侧方解剖相对复杂。我们根据神经、血管走行的3个平面将侧方分成2个间隙。男性左侧侧方区域横断面模拟图（图1）。内侧面①为输尿管腹下神经筋膜（ureterohypogastricnervefascia，UNV），是Gerota筋膜向下的延续。其内有输尿管及自主神经，腹下神经在输尿管内侧向前下走行，与来自S2~S4的盆丛会和形成腹下神经丛，减少术后排尿与性功能障碍的关键就在于内侧面分离时尽量避免自主神经损伤。中间平面②为血管平面，部分学者称之为膀胱腹下筋膜（vesicohypogastricfascia，VF）。其内有髂内血管及其向前外侧进入膀胱的主要分支，包括髂内动脉发出的脐动脉及通常由脐动脉远端发出的膀胱上动脉分支、膀胱下动脉，以及与其伴行汇入髂内的同名静脉，此处血管变异较多。该血管平面将侧方淋巴结分成两个区（A：闭孔淋巴结区，B：髂内淋巴结区）。外侧平面③的头侧是髂外静脉和髂腰肌（图1未能显示），向下、向后延续到闭孔内肌和梨状肌、骶神经丛表面到膀胱后壁。
图1侧方淋巴结示意图
①为内侧面，主要有输尿管、自主神经（腹下神经、盆丛、下腹下神经丛）；②为中间血管平面，包括髂内血管及其主要分支；③虚线为侧方淋巴结的外侧面，由闭孔内肌、髂外血管等内侧表面组成。中间血管平面将侧方淋巴脂肪组织分成两个区域：A，闭孔淋巴结区，B，髂内淋巴结区。
三、侧方淋巴结清扫的基本步骤和技术要点
侧方淋巴结清扫最常损伤的是盆腔自主神经，导致排尿与性功能障碍。随着腹腔镜或机器人辅助等微创外科手术技术的应用，盆腔深部术野的良好暴露让保留盆腔自主神经的侧方淋巴结清扫变得轻松了很多。通常，直肠侧方淋巴结清扫在完成TME、离断直肠后进行，手术中使用原TME手术Trocar孔，清扫时，主刀和扶镜助手在清扫对侧，手术助手在清扫同侧（图2）。我们将侧方清扫分成3个部分：第1部分，内侧平面游离；第2部分，外侧平面游离；第3部分，中间平面及血管游离。
图2手术主刀站位及Trocar孔位置，沿用TME手术Trocar孔
（A）清扫左侧时，主刀S和扶镜手C在患者右侧，助手A在患者左侧；（B）清扫右侧时，主刀S和扶镜手C在患者左侧，助手A在患者右侧。离断血管时可选择5mm绿色钳夹。
（一）内侧面游离
首先游离内侧面，注意保护输尿管及腹下神经。在髂血管表面辨认输尿管，腹下神经在其内侧2~3cm向背、尾侧走行。沿输尿管外侧面向尾侧游离至跨输精管或子宫动脉到膀胱后壁，向背侧充分游离至髂内静脉。注意无须裸化输尿管，保留输尿管表面筋膜向尾侧游离。此处即输尿管腹下神经筋膜，与内侧淋巴脂肪组织存在一个自然间隙，腹下神经及盆丛在其内走行，沿该间隙充分游离与TME手术面汇合，可见闭孔内肌与盆底肌的交界（图3）。
图3内侧面游离
（A）髂血管表面辨认输尿管，沿输尿管外侧面向尾侧游离；（B）输尿管腹下神经筋膜与内侧淋巴脂肪组织存在一个自然间隙，沿该间隙充分游离至髂内静脉内侧缘。
（二）外侧面游离
通常从头侧开始，其头侧是髂外静脉及髂腰肌，一般被髂外动脉覆盖，打开髂外动脉表面筋膜，助手将髂外动脉向外上推压即可暴露髂外静脉表面，小心打开髂外静脉血管鞘，向远端游离至输精管/子宫圆韧带，有时在其远端可见一副闭孔内静脉，或者部分可能出闭孔动脉从髂外血管发出，须注意辨认。充分游离髂外静脉后，助手将髂外静脉向头侧推压，即暴露髂腰肌，沿髂腰肌表面向背侧、尾侧游离至闭孔内肌表面，并继续沿闭孔内肌表面充分游离该层面。此处通常存在闭孔内肌小血管穿支至闭孔区脂肪组织中，建议使用超声刀或Ligasure离断，避免锐性分离直接切断血管导致出血影响术野。因闭孔神经及闭孔血管在闭孔区淋巴脂肪组织中穿行，继续沿闭孔内肌表面向外游离往往非常困难。一般在中间平面游离，分离出闭孔神经后，继续向背侧游离，并沿骶神经表面到髂内血管，向尾侧游离至膀胱腹下筋膜远端至膀胱后壁（图4）。
图4外侧面游离
（A）打开髂外动脉表面筋膜；（B）暴露髂外静脉，小心打开髂外静脉血管鞘，向远端游离；（C）将髂外静脉向头侧推压，暴露髂腰肌；（D）沿髂腰肌表面向背侧、尾侧游离至闭孔内肌，并继续沿闭孔内肌表面充分游离该层面。
（三）中间平面及血管游离
有关中间平面及血管游离的具体步骤，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
作者简介
丁培荣中山大学肿瘤防治中心结直肠科医院结直肠科。主任医师，硕士生导师。广东省抗癌协会遗传性肿瘤专业委员会主任委员、中国临床肿瘤学会（CSCO）青年专家委员会副主任委员、中国医师学会外科医师分会MDT专业委员会青年委员会副主任委员等。
唐京华医学博士。现任职于中山大学肿瘤防治中心结直肠科。兼任中山大学肿瘤防治中心遗传性肠癌工作组成员，广东省医学会胃肠外科青年委员会委员。主要从事结直肠癌的综合治疗及相关研究，研究兴趣为结直肠癌手术、个体化保肛、结直肠癌新辅助治疗及免疫治疗，发表相关SCI论文多篇。第一届“精术中国”腹腔镜结直肠癌手术视频演示比赛全国亚*。
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