文/李丽君（武汉钢铁（集团）医院安宁疗护中心）
指导老师：纪光伟（武汉钢铁集团医院安宁疗护中心主任医师）
我是一个年轻的医生，规培在即，内心迷茫，我知道在这段时间要尽量多听多看多感受，内心却惶恐，因为我不会的、需要学习的太多，从何下手才是开始。不过，因为这两天的经历的两件小事，我仿佛突然有了方向和指引。
7月9日，我一如往常来到安宁疗护上班，看到一位中等身材60余岁的女性患者坐在护士站候诊。平时来找主任看病的很多，我不以为然，这时，主任叫住我：“你听一下这个患者的腹部。”
患者取坐位，我按照正常听诊顺序，由左下腹向右下腹，最后至脐周，未闻及明显异常。追问患者的病史，患者诉腹胀，我心想：“是一个肠梗阻的患者？”这时，主任已经把患者的腹部B超和CT申请单已经开好了，问我：“你刚才听到什么了？”我支支吾吾地说：“右下腹肠鸣音稍活跃一点吧。”“你再去听一下，注意听一下腹部的血管杂音。腹部可以听到一4级喷射性的杂音。”我心内一愣，竟然还要听血管。
主任说：“我们知道，在临床上，心脏杂音分6级，3级以后属于病理性杂音。严格来说，腹部的血管是没有收缩期和舒张期之分的，我们参照心脏杂音可以将这个患者的杂音看做小时收缩期的。血管杂音的出现是血管有狭窄所致。这个患者考虑有腹主动脉狭窄，所以，现在让患者去做腹部彩超和CT检查来佐证我们的诊断。”
我们查完房，处理完医嘱后，那位患者也做完检查回来了，我好奇的接过患者的检查结果，将片子放到观片灯上，看到检查结果，果然是腹主动脉狭窄！看完片子，主任与患者及其儿子交待：“现在已经确诊患者有腹主动脉狭窄，但是其狭窄的严重程度及后续治疗方案，这方面我并不是很专业，我需要综合放射科和介入科医生的意见后再给您答复，您可以先回去休息！”
主任告诉我:“即便现在有很多方便快捷的检查手段，但是对于临床医生来说，问诊和体格检查始终是首要的，从患者身上我们可以学到很多知识，从这个角度上说，患者就是我们的老师。”这个话，主任跟我讲过很多遍。
主任拿着片子，来到放射科，调出了患者的资料，在电脑上认真分析和讨论了这个患者的病情。后来，又找到血管介入科室的医生讨论，最后得出这位患者的初步治疗方案：腹主动脉管腔狭窄55％，狭窄部位位于L4水平，髂总动脉分叉以上，鉴于患者目前并无明显症状及体征，可以暂时观察，口服调脂稳定斑块的药物。”
我以为腹部血管杂音的要点就这样了，不料第二天我正在处理一位老人突发的心律失常时，主任给我打来你赶快到门诊来一下，有个患者的肠鸣音让你听一下。”我排好手头的事情，马上赶到了外科门诊。这是一位64岁的女患者，两年前因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术，术后半年，上腹正中的穿刺孔出现了感染，再次做手术清理了窦道，伤口愈合了，最近患者出现有上腹部的跳动，偶尔感觉穿刺孔处有刺痛。问完病史，主任让我检查患者。
体检：超力体型，上腹正中线剑突下有一纵行长约2公分的手术疤痕，腹平软，中上腹部有压痛，未触及肿大的肝脾及包块，听诊肠鸣音减弱。患者告诉我们，上腹部每天这样跳她受不了。
这时，主任对我说：“你再仔细听一下脐水平线稍下旁开2公分的地方，有没有异常体征？”我听了一遍，仍然很困惑，主任手把手给我做了一遍演示，教我如何听诊腹部血管杂音，我羞愧于昨日的听诊病例竟被我轻易忘记，还是学着主任的样子听了起来。“嗯，右侧腹听到了一个3级喷射性杂音。”我不太确定地对主任说。“没错。你现在已经听了两个腹主动脉狭窄的病例了，相较于昨天那个患者，此患者的狭窄部位更偏下，杂音强度更弱。”遗憾的是这位患者不愿意接受检查，无法印证我们的判断。
从放射科回安宁疗护的路上，我默默回想这两天的接诊经过：从第一位患者的问诊，体检，到辅助检查，最后确诊并得出治疗方案，主任事必躬亲，对待患者认真负责，对待学问细致严谨，与同事之间虚心求教，坦诚以待，我很受教育，遇到第二位患者时与第一位患者形成对比，寻找差异，增强理解更给我留下了深刻的印象。体格检查常被我们忽略，但其中蕴含着丰富的内容不容错失，与其在规培前迷茫于接下来何去何从，不如在进入规培前就明白医疗、治病要事无巨细，要接近患者，聆听他们身体的声音，再在每一个病例身上及时总结，寻找共同点与细微的差别，一点点累积，总会走出一条路来。
老师寄语：看到这篇文章我还是很欣慰的，让一个年轻的医生，从他的角度来看待这两个患者，其目的是让他能够知道体检的重要性，尽管是在高科技时代，体检仍然是非常重要的。现在所有的医生，无论是大医生还是小医生，都是做检查，不做体检。我的任何一个患者都是要做体检的，我想通过这个事例来影响年轻的医生，注重最基本的体检，这是一个医生的基本功。
来源：医师在线
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