重建主动脉弓部三分支历来是行TEVAR手术的难点，我科在临床中使用血管旁路技术、烟囱技术、分支支架技术、开窗支架技术等方法攻克难关。分享近期我科一例原位开窗重建左锁骨下动脉的胸主动脉夹层TEVAR。
患者男性，67岁，体检发现“主动脉夹层，standfordB型”1周。患者高血压病3级。入院诊断”慢性主动脉夹层“，胸主动脉破口位于左锁骨下动脉稍远处，夹层向上逆撕至左锁骨下动脉根部，降主动脉瘤样变最大直径为6.2cm，左椎动脉为优势血管。
予行左锁骨下动脉原位开窗重建左锁骨下动脉的胸主动脉夹层TEVAR术。术中行造影所见夹层第一破口位于左锁骨下动脉稍远处，同术前CTA，建立左肱动脉的通路，并留置一猪尾导管位于导丝的前方，释放大支架后，导管位于支架的前方。
导入长鞘至左锁骨下动脉，导管导丝配合下穿刺破膜成功后（A），交换入导丝，行球囊扩张，并将鞘管引入主动脉支架内造影证实（B），导入左锁骨下动脉支架之后行后扩张（C），最终造影显示破口封堵良好，无内漏，左锁骨下动脉、左椎动脉显影良好（D）。
A
B
C
D
术后患者恢复良好，无诉特殊不适，血压、心率控制稳定，无头晕、胸痛等，术后三天出院，嘱其定期随访、观察。
tips：
主动脉弓上三分支的重建技术，既往经常使用的方法有转流去分支、烟囱支架植入等技术。近年来，开窗技术（包括原位开窗与体外开窗）结合常规TEVAR技术的国内应用病例逐渐增多。各种技术都有优缺点，该技术优点在于更加趋近正常解剖形态，避免了开放手术，使得全腔内治疗成为可能。本中心近几年来多次使用该技术治疗病例。总的体会是，选择合适的病例，使用合适的工具，原位开窗技术有着不错的近期效果，但仍要求我们继续总结经验教训，并观察其远期效果。
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