腹主动脉瘤是一种常见的病因不明的主动脉疾病，发病隐匿，具有较高的致残率和死亡率，近年来发病率呈明显上升趋势。年龄增高是腹主动脉瘤最主要的危险因素，65岁以上男性中发病率高达8%。
年0月28日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）在临床实践栏目发表《腹主动脉瘤的治疗》（SchanzerA,OderichGS.NEnglJMed;:-8），全面探讨了腹主动脉瘤手术治疗的时机、治疗与监测以及指导治疗策略选择的证据。我们在此简介其主要内容。
腹主动脉瘤的定义为主动脉直径＞3cm。腹主动脉瘤的易感因素包括高龄、家族史、既往或当前吸烟、高胆固醇血症和高血压；糖尿病与患病风险降低相关。腹主动脉瘤造成的主要危险是动脉瘤破裂和患者出血死亡风险。因此，治疗目标是在动脉瘤破裂前将其修复。虽然有几方面因素会影响修复术的时机和类型，但动脉瘤破裂的最重要预测因素是动脉瘤直径，动脉瘤越大，破裂风险越大。在对不适合手术治疗的腹主动脉瘤患者进行的前瞻性观察性研究中，动脉瘤直径5.0～5.9cm的男性患者的破裂风险为每年%，动脉瘤直径≥6cm的男性患者的破裂风险为每年4.%；女性患者的相应分析分别为3.9%和22.3%。
策略和证据
修复术时机
随机试验表明，对于直径＜5.5cm的腹主动脉瘤，手术与密切监测相比并无生存优势，这支持以下观点：这一直径是修复术的适当阈值，对直径＜5.5cm的动脉瘤进行监测是安全的并且符合成本效益。虽然在这些试验中，监测组的干预阈值也包括动脉瘤快速生长（定义为生长速度＞每年cm），但目前并无严格数据支持根据快速生长行修复术。考虑到女性的主动脉本身较小，并且女性的小腹主动脉瘤破裂率较高，因此大多数专家和指南建议对女性患者采用较小的修复术阈值（直径5.0cm）。
监测和治疗
对于直径3.0～3.9cm的小腹主动脉瘤患者，应通过每3年一次的双功能超声检查进行影像学监测随访；对于直径4.0～4.9cm的动脉瘤患者，应每年进行一次随访；对于直径≥5.0cm的动脉瘤患者，应每6个月进行一次随访。建议患者戒烟，以降低动脉瘤生长和破裂风险。他汀类药物、β受体阻滞剂和其他降压药可能降低心血管风险，但这些药物并未被证明可减缓动脉瘤生长，因此不应为了这一目的开出上述药物。
对于动脉瘤达到一定直径，需要行修复术的患者，治疗方式包括开放式修复术或主动脉瘤腔内修复术（EVAR）。开放式修复术需要做经腹中线切口或腹膜后切口，暴露出主动脉和髂动脉，并将这些动脉钳闭。采用开放式修复术时，动脉瘤节段被直管型或分叉型假体取代。采用EVAR时，动脉瘤保持原样，通过导管置入支架，使血流改变路径，避开瘤腔，因此无需暂时钳闭主动脉（图）。
图.肾动脉下腹主动脉瘤的腔内修复术
多数情况下，将一个分叉型模块化支架锚定在肾动脉下方一段正常主动脉中，并延伸入两侧一段正常髂总动脉内。行EVAR要求患者的解剖结构适合，包括足够的密封区，以便支架与动脉壁对接密封。其他要求包括股动脉和髂动脉直径足够，以及无血管转角过度或动脉粥样硬化碎片严重等情况。
99年发明EVAR以来，许多医疗机构已广泛采用EVAR，将其作为解剖结构适合的患者的首选治疗方案，而开放式修复术仅用于解剖结构不适合EVAR的患者。
指导治疗策略选择的证据
迄今比较择期开放式修复术结局与EVAR结局的三项最大规模随机、对照试验获得了一致结果。三项试验均表明，EVAR的30日发病率和死亡率均显著低于开放式修复术（0.5%～.7%vs.3.0%～4.7%）。接受EVAR治疗的患者恢复速度较快。然而，EVAR的短期生存优势在随访期间减小；在生存超过2～3年的患者中，两种手术方式的生存率相似，并且8～0年随访期间的生存率仍相似。EVAR后的再次干预率高于开放式修复术后，但随访期间的再次干预大多通过导管技术实施。总体而言，EVAR费用高于开放式手术费用。
美国的临床经验数据支持这些试验的结果。一项倾向评分匹配分析纳入了在~4年接受腹主动脉瘤修复术的超过44,名Medicare受益人，结果表明EVAR和开放式修复术后的30日死亡率分别为.2%和4.8%（P＜0.00）。5年随访时，两组的全因死亡率相似，生存曲线在3年时交汇。在接受EVAR治疗的患者中，与修复术相关的再次干预率较高（9.0%vs..7%；P＜0.00）。然而，在接受开放式修复术的患者中，因伤口相关或开腹术相关并发症（如切口疝或肠梗阻）接受手术的可能性较大（9.7%vs.4.%；P＜0.00）。
选择修复策略时应遵循共同决策原则，且应考虑以下因素：患者的解剖结构是否适合，手术风险，以及患者是否愿意终身每年接受影像学随访。多项指南建议患者在EVAR后终身接受影像学随访，目的是发现和纠正与主动脉装置或其他装置相关的并发症，如瘤腔内持续血流（如内漏）或残留的主动脉瘤腔扩大。
术后影像学监测的目的是发现严重并发症，避免患者因动脉瘤破裂而死亡。影像学检查通常包括EVAR后最初几个月的计算机断层扫描（CT）血管造影，以及之后每年的双功能超声检查。对于某些患者，超声检查在技术上可能不可行（如体型较大患者），这种情况可能需要CT血管造影或磁共振血管造影。
根据记录，有5.4%的患者在EVAR后发生腹主动脉瘤破裂。据报道，患者在早期、中期和长期随访时均对再次干预有需求，目的是使动脉瘤始终保持在血液循环之外，以及防止迟发性动脉瘤破裂，对再次干预的需求并未随着时间推移趋于平稳。因此，患者需要终身接受随访。开放式修复术的情况则不同，由于修复效果更为持久，并且对再次干预的需求较少，因此终身随访并不是很重要。患者接受开放式修复术后，大多数血管外科医师会随访至患者完全恢复术前基线状态。此后，患者通常只在出现新问题时才就诊，因为开放式修复术后破裂的情况极为罕见。
不确定领域
目前尚不明确为何各项试验均表明，EVAR相对于开放式修复术的早期生存优势在2～3年之后未能维持。可能的原因包括基础心血管风险，对后续治疗建议的依从性差；与保持原样的动脉瘤相关的高炎症状态持续存在，进而导致心血管事件；影像学检查显示在无内漏的情况下，持续存在瘤腔压力增加；以及装置失功。
虽然支架疲劳是一部分装置失功的原因，但另有许多装置失功的原因是支架置入不当，即支架被置入了不符合支架放置要求，解剖结构不适合置入支架的患者体内。据报道，在接受EVAR的患者中，有8%～63%的解剖结构不理想，且与较差结局明确相关。如果该技术广泛应用于解剖结构不理想患者的情况继续增多，短期益处将被以下几方面抵消：治疗失败率提高，费用高昂的再次干预和随访期间动脉瘤随时破裂的可能性。
新的腔内修复技术正不断发展，以扩大EVAR的适用范围，使其也可以应用于解剖结构不适合当前市售装置（置于肾动脉以下）的患者。这些技术需要通过特殊设计的，带有纤维开口（强化开窗）或侧臂（定向分支）的支架与主动脉侧支（如肾动脉和肠系膜动脉）相连。置入主动脉支架后，在开窗或分支与每条目标血管之间放置桥接支架。开窗型和分支型支架主动脉腔内修复术（从主动脉弓到内脏节段，再到髂动脉）已被世界各地的复杂动脉瘤大型专科治疗中心采用。一般而言，对于主动脉瘤（如近肾腹主动脉瘤）主要位于腹部的患者，首选强化开窗型支架（图2A），而对于动脉瘤延伸至胸腔的患者，首选分支型支架（图2B）。
图2.复杂胸腹主动脉瘤的腔内修复术
图中显示了复杂胸腹主动脉瘤的开窗（图A）和分支（图B）腔内修复术
这些复杂主动脉瘤的开放式修复术在技术上难度更大，需要在术中暴露更大范围，而且主动脉钳闭造成的终末器官缺血时间也更长。因此，相关发病率和死亡率显著高于肾下腹主动脉瘤修复术。据我们所知，目前尚无在复杂主动脉瘤患者中比较开放式修复术和FB-EVAR的随机试验。单中心和多中心前瞻性观察性研究表明，在接受FB-EVAR治疗的患者中，并发症发生率和死亡率均低于开放式修复术历史队列的数据。例如，根据美国主动脉研究联盟（U.S.AorticResearchConsortium）的一项研究，在因近肾腹主动脉瘤或胸腹主动脉瘤接受FB-EVAR治疗的例患者中，30日死亡率为.%，而在手术量大的医疗中心开展，评估胸腹动脉瘤开放式修复术的多项大规模、单中心研究中，30日死亡率为7%～6%。
指南
美国血管外科学会（SocietyforVascularSurgery，SVS）和欧洲血管外科学会（EuropeanSocietyforVascularSurgery，ESVS）已发布腹主动脉瘤治疗指南。两份指南均为直径≥5.5cm梭状动脉瘤的择期修复术提出了2级（弱）建议，证据质量为B级（中，SVS）或C级（低，ESVS）。鉴于女性的主动脉本身较小，上述学会为女性直径≥5.0cm梭状动脉瘤的择期修复术提出了2级（弱）建议，证据质量为B级（中，SVS）或C级（低，ESVS）。虽然指南未就EVAR相对于开放式修复术的优势提出建议，但ESVS指南建议，对于大多数解剖结构适合并且达到一定预期寿命（如＞2年）的患者，在EVAR和开放式修复术之间首选EVAR。两项指南均指出，目前并无经证实可减缓动脉瘤扩大速度的药物疗法。
由于目前并无随机试验数据说明对患者一级亲属进行腹主动脉瘤筛查的结局和成本效益，因此SVS和ESVS指南均建议考虑对一级亲属进行一次超声筛查（证据质量，C级[低]；建议，2级[弱]），但两个学会建议的筛查年龄不同（分别为65岁和50岁）。与SVS指南一致。美国预防服务工作组（U.S.PreventiveServicesTaskForce）为男性提出的最新筛查建议与上述指南一致，但由于缺乏充分数据，该工作组不建议对一级亲属患腹主动脉瘤的女性进行筛查。
附：ESVS腹部主髂动脉瘤指南自译版Re