病例资料
患者58岁，中年男性，因“胸背部疼痛伴呕吐15h”入院。入院后查胸腹主动脉CTA并行三维重建（图1）。CT工作站测量结果显示：主动脉第1破口距左锁骨下动脉（LSA）开口远端仅8.0mm，第2破口距LSA开口远端14.0mm，且逆撕血肿已累及LSA，左颈总动脉对应主动脉弓平均直径为29.8mm，左颈总动脉距LSA为10.0mm，LSA直径为9.0mm，对应主动脉弓平均直径为26.6mm。降主动脉真腔受压严重，夹层累及整个降主动脉、右侧髂总动脉以及右髂外动脉近端，压迫腹腔干及右肾动脉，重要分支无假腔供血。
▼图1术前CTA三维重建结果（白色箭头示逆撕血肿累及LSA）
建立模型
采用GEDiscoveryCTHD行胸腹CTA检查，扫描范围包括整个夹层累及范围，从主动脉弓上缘至耻骨联合水平，扫描条件：管电流mA、管电压kV，扫描数据以DICOM格式导出，进行三维重建。提取病变部分，包括主动脉弓及部分降主动脉，进行3D打印（图2）。
▼图23D打印完成的主动脉夹层模型
模型评估
3D打印模型辅助评估要点如下：
（1）对比3D模型与胸腹CTA三维重建结果的测量值是否一致，整体观察主动脉破口及重要分支位置。
（2）了解主动脉弓形态，评估支架释放位置。
（3）模拟真腔大小，评估选用支架直径。
（4）评估支架释放后与LSA及夹层的解剖关系，即开窗后LSA的血供情况。
3D打印模型测量结果：主动脉第1破口位于LSA左侧8mm，且逆撕血肿累及LSA，左颈总动脉对应主动脉弓直径为30mm，左颈总动脉距LSA为10mm，LSA直径为9mm，对应主动脉弓直径为27mm，真腔受压严重，最窄处仅6mm。3D打印模型与CT工作站的测量结果基本一致，并且更加直接地观察了主动脉夹层与LSA的解剖关系以及真腔受压情况。
拟定手术方案
根据3D打印模型与CT工作站的测量结果拟定手术方案：
（1）动脉夹层第1破口距离LSA仅8mm，而且有血肿逆撕至LSA，为增加支架的近端健康锚定区距离，拟于手术中将支架覆膜端释放于左颈总动脉开口远端，覆盖LSA，根据3D打印模型在覆膜支架上开窗，拟于手术中经开窗置入LSA分支支架。
（2）夹层累及整个降主动脉、压迫腹腔干近端以及右肾动脉，真腔狭窄，术中拟置入腹主动脉裸支架扩张真腔。
实际手术情况
手术在全麻下进行，穿刺左肱动脉，置入4F鞘，导丝导管配合将猪尾导管置于升主动脉，造影示主动脉夹层（StanfordB型），第1破口位于LSA左侧0.8cm（图3A）。以Seldinger技术穿刺左侧股总动脉（CTA示夹层累及右侧髂总动脉和右侧髂外动脉近端），导丝导管配合将金标猪尾导管置于腹主动脉，造影证实为真腔，且真腔重度狭窄，沿真腔将导管向上送入升主动脉。术中根据CTA以及3D打印模型结果，使用Relay32-28-mm覆膜支架进行开窗，于开窗内自内向外置入1根直径0.in（0.36mm）的导丝作为牵引导丝，并回装入导鞘内。自左股总动脉处交换特硬导丝后，撤除金标导管及导鞘，于腹主动脉区置入24-80mm裸支架1枚，打开真腔。沿左肱动脉入路置入导丝、导管至左股动脉引出。将预置导丝送入左肱动脉导管引出备用，沿特硬导丝置入开窗支架，定位于左颈总动脉开口远端，开窗位置对应LSA，造影定位后释放（图4）。再沿预置导丝置入10-40mm裸支架1枚，定位于LSA与开窗支架内，支架进入覆膜支架内约1cm，并后扩张。术后造影见覆膜支架与分支支架位置良好，主动脉夹层第1破裂口封堵良好，近端夹层消失，无内漏（图3B），胸腹主动脉真腔较前明显扩张（图5），LSA以及腹主动脉各重要分支血流通畅。
▼图3主动脉弓术中造影注（A图中黑色箭头表示夹层，B图可见支架释放后主动脉夹层破口封堵良好，无内漏，LSA血供良好）
▼图4开窗支架释放过程（白色箭头示导丝预置入开窗口，备LSA裸支架置入）
▼图5术中造影结果
术后复查
患者于术后3个月行胸腹主动脉CTA，其结果显示：支架位置良好，未发生位移、断裂。近端夹层消失，第1破口封堵良好，未见内漏及逆撕，LSA及其他重要分支血流通畅（图6）。
▼图6术后3个月复查CTA结果
本研究中的1例主动脉夹层，其3D打印模型与三维重建测量结果接近，在主动脉夹层治疗中，在确定支架释放位置、选用支架直径、评估支架释放后LSA血供等方面提供了重要的参考。就单点开窗来说，3D打印所发挥的作用并非不可替代，仅凭借CT工作站的测量数据即能很好地确定开窗位置；当然，对于更加复杂的主动脉夹层，需要了解多个破口之间以及重要分支的解剖关系，需要多点开窗，仅凭借三维重建结果可能会大大增加测量的难度、降低测量的准确性，此时借助3D打印模型进行评估则显得至关重要。精确的测量甚至可能为体外开窗技术治疗部分StanfordA型夹层提供帮助。同时，3D打印材料的发展使得今后真实模拟血管与支架力学变化成为可能。相信3D打印技术的逐步发展，能使其成为主动脉夹层腔内治疗术前评估中的重要手段。
来源：
汤凯丰，朱杰昌，冯舟，等.3D打印辅助体外开窗支架技术治疗StanfordB型主动脉夹层1例报道[J].血管与腔内血管外科杂志，，2（5）：-.
《血管与腔内血管外科杂志》
.09.27
《血管与腔内血管外科杂志》
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