病史
患者：女性，69岁主诉：近一月间断腹痛
诊断：IV型胸腹主动脉瘤查体：腹软，脐周可触及搏动性包块，包块有压痛，无明显反跳痛。双侧足背动脉可触及。
既往史
高血压、冠心病、糖尿病、冠脉搭桥术后，吸烟40年，每天10支
手术情况
手术时间：8h；造影剂：mL；输血：3.5U
CTA测量
CT提示：胸腹主动脉瘤，累及内脏分支。胸腹主动脉粥样硬化伴多发溃疡，升主动脉管腔增宽，直径约4.1cm，腹主动脉末端明显扩张，直径5.8*6.5cm。
轴位
3D影像
测量数值
病例难点
该患者解剖条件复杂，使腔内治疗颇具挑战性。处理难点主要体现在：
1.III型弓，降主动脉L型扭曲成角：长鞘置入支架主体及分支困难；
2.双肾动脉上扬成角：导丝超选、支撑、支架释放困难；
3.双肾动脉直径细：左肾直径3.6-4.8mm，右肾直径4.5-5.8mm，需选择合适尺寸外周覆膜支架进行重建，避免远期闭塞风险。
4.双侧股动脉入路狭窄
1.应用先健新型混合多分支支架行胸腹主动脉瘤腔内修复术，重建腹腔干、肠系膜上动脉、双肾动脉
2.麻醉方式：全麻
3.手术入路：双侧肱动脉切开、股动脉穿刺
1.先健新型混合多分支支架系统：
TAAAe7i
2.先健外周覆膜支架系统：
PV-XL8（CA）
PV-XL8(SMA）
PV-XL7+PV-XL7(右肾)
PV-XL（左肾）
3.先健分叉型主体覆膜支架系统：
AAAB
4.先健髂延长支架系统：
IEC（右髂）
IEC（左髂）
配件
COOK8F*90cm长鞘
导丝：泥鳅、Lunderquist、Amplatz
导管：单弯、多功能、可调弯导管等
球囊：PTA球囊，大球囊
抓捕器
雅培缝合器
1
全麻，双侧股动脉穿刺置鞘，全身肝素化；双上肢肱动脉切开，置入6F长鞘；
2
*金标记导管经股动脉送入降主动脉，造影显示胸腹主动脉瘤与术前CT相符；双上肢入路更换8F长鞘，因III型弓，降主动脉严重扭曲，用导丝牵张技术将长鞘送至降主动脉；
3
置入超硬导丝，经右股动脉将先健新型混合多分支支架(规格型号：TAAAe7i)送入降主动脉，支架近端避开降主血管成角处，内嵌分支开口定位于腹腔干上方，支架远端位于扭曲下方，半释放主体；拟经左侧内分支重建腹腔干，右侧内分支重建SMA；
4
应用抓捕器经左侧肱动脉抓捕左侧预置导丝，导出体外后牵张导丝，长鞘进入非常困难，应用Saber球囊导引送入左侧内分支，腹腔干超选成功后，置换Amplatz导丝，植入先健外周血管覆膜支架系统SilverFlowPV(规格型号：PV-XL8),球囊后扩；
5
应用抓捕器经右侧肱动脉抓捕右侧预置导丝，导出体外后牵张导丝，将长鞘送入右侧内分支内，SMA超选成功后，植入先健外周血管覆膜支架系统SilverFlowPV(规格型号：PV-XL8),球囊后扩；
6
双肾动脉开口均上扬成角，超选极为困难。左侧肱动脉入路选入右侧外分支，单弯导管选入右肾动脉，跟进长鞘，植入PVXL7，因支架前跳，近心端补PVXL7，5mm及8mm球囊后扩；
7
左肾动脉重建最难，长鞘被L型成角降主动脉别着偏向右侧，肾动脉严重上扬成角超选困难，导丝进入后无法提供有效支撑，导致多次掉出。为避免下肢缺血时间过长，完全释放支架主体，远端接腹主分叉型主体支架系统（规格型号：AAAB），髂延长支架系统（右），（规格型号：IEC）；
8
经反复超选进入左肾动脉，成功更换加硬导丝球囊带长鞘跟进至左肾动脉开口，置入PV-XL7。肾动脉开口处支架形态欠佳，6mm球囊扩张后明显好转，造影无异常；
9
左侧髂动脉接髂延长支架系统（规格型号：IEC）。大球囊扩张支架连接处，最终造影主体及内脏分支血流良好，流速满意，动脉瘤无内漏；
10
缝合股动脉穿刺点及肱动脉切口，送ICU继续监护。
术中影像
术前造影
主体支架到位半释放造影
四分支展开造影
降主严重扭曲，球囊辅助带鞘进入内分支
超选CA
球囊后扩SMA
右肾动脉重建后造影
左肾动脉造影
左肾动脉超选
左肾动脉支架植入球囊后扩
术前
术后
术后造影
出院前复查
因患者肾功能轻度不全（肌酐），术后暂未行CTA检查，超声：支架与原始管腔内充填不均质回声，未见血流信号。无内漏。
出院前X片
1.该患者血管解剖极为挑战，使手术难度和时间大大增加：
1)III型弓+降主严重扭曲成角：
a.置鞘困难，双侧均需要牵张技术才能将长鞘送入降主动脉。
b.抓捕预置导丝困难。
c.造成主体支架扭曲、分支支架在体内推送困难。
2)双肾动脉严重上扬成角，超选困难，耗时长
2.先健新型混合多分支支架设计合理，是保障手术成功的关键：
1)半释放设计，便于术者调整支架位置。该患者长鞘进入内分支过程中，预置导丝牵引力比较大，导致支架旋转，由于半释放可以调整，再次将支架调整到合适位置。
2)预置导丝设计，便于导丝牵张，方便长鞘进到内嵌分支。对于扭曲血管更有帮助。
3)SilverFlowPV小外径设计（7F/8F）,在扭曲上扬肾动脉分支中使用7F输送系统的PV支架，柔顺性好、输送到位及释放成功率相对更高。
4)分步释放设计，安全性高，便于术者根据术中情况选择释放顺序。
辛院长术后谈到，胸腹主动脉瘤内脏重要分支的腔内重建是EVAR/TEVAR等腔内技术面临的最重要的挑战，这例是我们中心入组的第五例患者。面对如此扭曲的病例，要有熟练的腔内操作技术，要对新产品的性能结构特点充分熟悉，要对手术有耐心和必胜的决心，同时，如果没有郭伟教授和先健公司对这款支架的精心设计，支架置入后将会面临更加巨大的挑战，比如长鞘没有预置导丝的牵引，进入内分支将更加困难；没有半释放、分步释放设计，遇到挑战病例长时间手术，分支及下肢供血都会受到影响；7F小外径分支支架柔顺性和推送力顺畅。如果未来外周分支覆膜支架能够降到6F将会使分支重建更加得心应手。先健新型混合多分支支架系统由2个内嵌分支和2个外翻分支组成。支架主体上段和下段直径不同，4分支几乎位于同一水平，与人体内脏分支血管起始位置保持一致。支架主体在X线下可清晰呈现其4分支的标记部位。同时带有半释放装置，在支架植入半释放状态，可以调整位置，更利于支架的精准释放。2个内嵌分支内有两条预置导丝，可使经LSA入路下行的鞘管更精确选入主体支架内各接口，再精确选入分支动脉。此外，先健新型混合多分支支架系统具有极佳的柔顺性，在高度弯曲的情况下，2个内嵌及2个外翻分支仍然有很好的通畅性。目前，内脏动脉腔内重建仍存在较大挑战。先健新型混合多分支支架系统可用于胸腹主动脉瘤腔内治疗并重建内脏四分支。从现有数据看，该支架治疗TAAA、S-AAA、P-AAA以及J-AAA安全且有效。近期，国内多中心注册临床已经启动，未来会有更多循证证据予以支撑，该术式也有望成为腔内重建主动脉分支血管的新方法。适应症：胸腹主动脉瘤
主要入选标准
(1)18到80周岁，性别不限；
(2)诊断为胸腹主动脉瘤的患者。
主要排除标准
(1)6个月内有急性冠脉综合征病史的患者；
(2)3个月内有短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性脑卒中的患者；
(3)肝肾功能异常的患者[谷丙转氨酶（ALT）或谷草转氨酶（AST）正常上限值5倍；血清肌酐（Cr）umol/L]；
(4)计划怀孕、妊娠期或哺乳期女性；
(5)参加了其它临床试验的患者。
风险及保障
(1)如果符合入组，免费提供胸腹主动脉覆膜支架系统用于手术治疗；
(2)与研究相关的检查费用免费提供；
(3)本研究提供一定的交通补贴，在完成术后一年随访时提供；
(4)本研究已为受试者购买保险。
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