导语
汇精英临床实证，鉴瘤颈诊疗指南。《精e求精·术造巅峰——挑战性瘤颈病例中青年医师演讲比赛》病例档案分享季正式开启，于年4月--6月期间在医学网平台进行系列展示。
希望通过展现此次晋级选手的参赛临床病例，与广大血管外科同仁进行经验分享，互相借鉴成长，共同“术造巅峰”！
本次分享为中国医院李晰教授带来的《一例复杂瘤颈腹主动脉瘤的腔内治疗》，欢迎大家在线阅读。
一例复杂瘤颈腹主动脉瘤
的腔内治疗
病情介绍：
√年龄73岁
√性别男性
√主诉发现腹部搏动性肿物八年，增大一周
√查体腹部脐周偏左可触及一搏动性肿物，与心率一致，直径约10cm，无明显压痛，双下肢感觉运动正常。
√既往史高血压10年，无既往AAA家族史
√危险因素高血压，抽烟60年
√诊断腹主动脉瘤，左侧髂总动脉瘤，高血压，肺肿瘤
术前评估肺CT提示：右肺下叶团块影，大小约为5.4*3.4cm，周围型占位病变不除外；局限性肺气肿，双肺炎症。
图1：肺CT提示：右肺下叶团块影，周围型占位病变不除外；局限性肺气肿，双肺炎症。
PET-CT提示：1、右肺下叶胸膜下肿块影，代谢增高，考虑为恶性病变；2、左肺上叶胸膜下密度增高影，代谢略增高，建议治疗后复查；左肺下叶小结节影，无代谢增高，建议定期复查；双肺多发网格影及透光区，无代谢增高，建议定期复查；3、右肺门淋巴结，代谢增高，建议密切复查；纵隔内淋巴结影，部分代谢增高。
右肺肿物穿刺病理结果提示：肠型腺癌
动脉氧分压：69mmHg
胸腹部大血管CTA：腹主动脉瘤，最大径为9.6cm，左侧髂总动脉瘤，主动脉粥样硬化改变。
图2：胸腹部大血管CTA显示巨大腹主动脉瘤，最大直径为9.6cm，瘤颈扭曲，几乎无明显瘤颈，左肾动脉开口狭窄，右侧肾动脉较低，左侧髂动脉动脉瘤，双侧髂总动脉较短，右侧髂内动脉开口狭窄，钙化较重。
图3：术前根据CTA影像仔细测量
病例特点(难点，重点分析)该患者腹主动脉CTA影像极具特点，巨大腹主动脉瘤，最大直径为9.6cm，瘤颈扭曲，几乎无明显瘤颈，左肾动脉开口狭窄，右侧肾动脉较低，左侧髂动脉瘤，双侧髂总动脉较短，右侧髂内动脉开口狭窄，钙化较重。结合患者的病史，我们分析如下：1、治疗的必要性：该患者动脉瘤最大直径9.6cm，并且有持续增大的迹象；患者拟行肺癌手术，术后远期生存率较好；家属及患者手术意愿强烈。2、治疗方式的选择，建议EVAR：由于患者高龄，既往长期抽烟史，肺功能较差。3、由于该患者CTA显示：瘤颈扭曲，几乎无明显瘤颈，左肾动脉开口狭窄，右侧肾动脉较低，左侧髂动脉动脉瘤，双侧髂总动脉较短，右侧髂内动脉开口狭窄，钙化较重。因此术中需注意（1）肾动脉狭窄，瘤颈肾动脉保护，必要时“烟囱”技术。（2）支架的选择，需充分利用瘤颈，避免移位，需要头端覆膜区近端带倒钩的裸支架以实现主动脉内的主动固定。（3）髂内动脉的处理，尽可能保留一只髂内动脉的血运。（4）由于患者入路较为扭曲，钙化较重，需要注意输送系统撤出困难。（5）内漏的防治，特别需要注意I型内漏的发生。
治疗策略1、左侧肱动脉穿刺，留置血管鞘保护右肾动脉
2、栓塞左侧髂内动脉，保留右侧髂内动脉
3、采用“交叉腿”技术，右侧进主体25-16-mm，接16-28-mm
4、左侧接腿16-16-mm及16-13-mm
5、备“烟囱”支架、近端Cuff支架，弹簧圈及髂支等
器械选择计划：MedtronicEndurant支架；6F和11F导管短鞘，6F90cm长血管鞘，单弯导管，猪尾导管，*金标记导管，0.加硬泥鳅导丝，0.surpercore导丝，reliant球囊，COOK弹簧圈及Cuff支架等。
手术过程
双侧股总动脉穿刺，预置缝合器，于利用猪尾导管于腹主动脉造影显示：肾下巨大腹主动脉瘤，几乎无明显瘤颈，左肾动脉开口狭窄，右侧肾动脉较低，左侧髂动脉瘤，双侧髂总动脉较短，双侧髂内动脉血运欠佳，双侧髂外动脉较扭曲。利用弹簧圈栓塞左侧髂内动脉，进入主体支架，反复造影，明确位置，明确近端支架锚定位置，释放主体支架25-16-mm，边释放边调整近端位置，尽可能在不影响右肾动脉的前提下充分利用瘤颈（图4）。
图4：腹主动脉造影，右肾动脉预留血管鞘保护，栓塞左侧髂内动脉，释放近端主体支架
随后，采用“交叉腿”技术左侧分别接髂支16-16-mm及16-13-mm，右侧接髂支16-28-mm，拟利用“喇叭腿”技术尝试保留右侧髂内的动脉，之后利用reliant球囊分别扩张支架近端远端及连接处，造影显示：右侧髂支Ib型内漏明显，近端少量Ia型内漏。在右侧髂支内接16-20-mm后球扩，再次造影：右侧髂支Ib型内漏仍明显。紧接着内接16-10-mm覆盖掉髂内动脉（图5）。
图5：主体及髂支支架均释放结束，造影显示：右侧Ib型内漏明显。右侧内接髂支16-20-mm后球扩，造影显示：右侧Ib型内漏依旧明显。右侧继续内接髂支16-10-mm支架，覆盖右侧髂内动脉。
最后，利用球囊扩张支架近远端及支架连接处，造影显示：支架形态良好，无内漏，无移位，双肾动脉通畅，双侧下肢动脉通畅，双侧髂内动脉未见显影（图6）。
图6：腹主动脉瘤完全被隔绝，无内漏，支架形态良好，双侧肾动脉通畅，双侧股动脉良好，双侧髂内动脉未见明显显影。
术后用药方案术后入ICU给予抗炎，禁食水，雾化等对症支持治疗，密切
大家好！由于