病例分享
病例1（男性，56岁）——开放＋介入同期处理双侧锁骨下动脉主诉：头晕伴共济失调2年。
查体：双上肢血压低，双下肢血压正常。
CTA：左锁骨下动脉长段闭塞，右锁骨下动脉开口处重度狭窄。
手术策略：根据年ESVS外周动脉疾病诊断和管理指南，对于双侧锁骨下动脉病变，即使没有症状，也建议手术干预。考虑到对于硬件设施、技术条件达标的情况，同期一站式治疗策略更具有优势。因此选择了开放（左侧）＋介入（右侧）同期一站式的处理策略。基于开放手术需要阻断血流，且右侧病变处理难度低于左侧，因此先予以处理右侧再处理左侧。
手术过程（一）：主动脉弓造影提示双侧椎动脉无正向血流，左椎动脉延迟逆向返血，双侧锁骨下动脉iFlow参数低。
手术过程（二）：采用双导丝保护技术，于右锁骨下动脉病变段行PTA＋支架植入术，右椎动脉复显。
手术过程（三）：同期左侧锁骨下横切口，行LCCA－LSA人工血管搭桥手术，LCCA阻断9min。
术后1年和2年复查CTA：双侧椎动脉血流恢复正向，双侧搭桥和支架均通畅。
病例2（男性，62岁）——开放＋介入序贯处理双侧后循环病变主诉：右上肢麻木伴无力3年，间断性头晕。
既往史：左侧下肢动脉支架植入史。
CTA：左侧椎动脉开口处狭窄；右侧锁骨下动脉闭塞，右侧颈内动脉狭窄、双侧颈外动脉狭窄；双胫前动脉重度狭窄近闭塞，左侧股浅动脉支架植入术后，支架通畅；腹主动脉及双髂动脉多发溃疡，双髂内动脉狭窄＞70％。
术前诊断：泛血管疾病，病变累及右侧锁骨下、颈内、左侧椎动脉、颈内、左肾动脉、左股动脉，冠状动脉粥样硬化性心脏病（左主干＋三支病变），2型糖尿病、陈旧性脑梗。
手术策略：开放＋介入序贯处理双侧后循环病变，＋冠脉旁路移植术。
手术过程
第一次手术：年7月3日，经皮左椎动脉支架植入术。
手术过程（一）：造影显示主动脉弓走形正常，主动脉弓部硬化斑块，双颈动脉轻度狭窄，左锁骨下动脉轻度狭窄，右锁骨下动脉闭塞，右椎动脉逆行血流，左椎动脉开口处重度狭窄；采用双导丝保护技术，导入3mm、4mm球囊扩张左侧椎动脉开口处。
手术过程（二）：球囊扩张后见弹力回缩，导入6×14mm球扩支架于左椎动脉开口处，造影显示血流良好，左椎动脉狭窄解除。术后患者主诉右上肢不适症状明显好转，造影显示右锁骨下动脉血运好转。
第二次手术：年7月4日，右颈总动脉－右锁骨下动脉搭桥术。
手术过程（三）：右胸锁乳突前缘斜切口，探查发现右锁骨下动脉开口至右椎动脉有弥漫斑块，横断右锁骨下动脉，近端结扎，远端内膜剥脱，斑块累及椎动脉开口，小心取出斑块，加固内膜片，行右锁骨下动脉－右颈总端侧吻合。
第三次手术：年9月5日，冠状动脉旁路移植术。
手术过程（四）：术前造影已提示RCA近端狭窄70％，中段99％，LAD近端狭窄90％，D1近段狭窄90％，LCX近端闭塞；予以左乳内动脉－前降支搭桥，升主动脉－对角支搭桥，升主动脉－钝缘支搭桥、升主动脉－右冠搭桥。
术后2年复查CTA：右颈总－右锁骨下动脉桥血管通畅，左椎动脉支架通畅。
总 结双侧锁骨下－椎动脉病变的病理生理，窃血综合征方式会发生一定的改变。其治疗策略和手术方案的制定原则是由易至难，保证围术期安全。根据不同病变性质、累及范围，选择个体化手术策略。杂交一站式手术，融合开放与腔内的优势，简化手术操作，减少患者创伤。对于泛血管病变，建议分期序贯治疗。
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