A
SK问术
编者按
非学无以广才，非志无以成学。随着医疗行业不断进步，术式与器械的不断更新为患者带来了更多的福音，同时临床医生技能也历经了更多挑战与提升。为此，BD联合血管资讯，特创，问术取道，邂逅时代的强音；技艺交融，共享艺术之真知。ASK，即Approach、Skill、Knowledge。本专栏汇聚血管外科多领域经典疑难病例，展现医生风采，打造一个血管外科领域医生交流共享病例的平台，为医疗事业的发展及进步贡献绵薄之力。今天小编就为大家分享由厦门医院血管外科庄晖教授团队带来的自发孤立性腹腔干动脉夹层治疗思考一例病例分享。欢迎大家阅读分享、交流探讨！
病例详情
病情介绍
患者：男
年龄：40岁
主诉：间断上腹胀10天。
查体：神清，精神可，血压/78mmHg，心率82次/分，律齐；两肺呼吸音清；腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块。移动性浊音（-），肠鸣音无亢进。四肢搏动正常。
既往病史：高血压2级病史2年，烟酒史20余年。
术前影像学资料：术前CTA显示：腹腔干壁间血肿并溃疡病变形成。
术前诊断结果：
腹腔干动脉夹层
腹腔干动脉闭塞
高血压病2级
高脂血症
病例特点
中年男性，间断上腹胀不适；
吸烟史、饮酒史20余年；
CTA提示腹腔干动脉壁间血肿并溃疡，腹腔干动脉闭塞累及肝总动脉。
治疗方案及制定策略
1.本例患者入院后给予禁食水、肠外营养支持、镇痛药物缓解症状、控制血压治疗后，腹胀症状无明显缓解，结合影像学资料，考虑内脏缺血可能性较大，有再血管化治疗价值；
2.治疗策略是通过腔内方式，封闭假腔，扩大真腔，恢复远端血流；
3.本例患者真腔受压闭塞，术中导丝、导管正向进入真腔难度较大，如无法正向通过，备选方案为借助腹腔干与肠系膜上动脉之间的交通动脉逆向建立导丝通路，辅助开通。
拟使用的手术器械及耗材：
1.5F短鞘、Cordis4FC2导管、Terumo导丝、波科Renegade导管、波科Transcend导丝、雅培BMW导丝、CordisVER4F导管、波科Amplatz导丝、雅培Preglide缝合器；
2.雅培Amarda球囊、BDLifeStream覆膜支架。
手术过程
1.患者仰卧位，常规消*铺巾。取右腹股沟区以Seldinger法穿刺右股动脉成功后逆穿送入5F血管鞘；
2.经鞘内送入Cordis4FC2导管及Terumo导丝，于腹腔干动脉开口行造影，见腹腔干动脉起始段闭塞，肝动脉、脾动脉未显影，导管正向送入困难（虚线处为闭塞肝动脉、脾动脉位置）；
3.肠系膜上动脉开口造影，见肠系膜上动脉及与腹腔干动脉之间交通动脉通畅；
4.另以Cordis4FC2导管、波科Renegade导管、波科Transcend导丝送入肠系膜上动脉，经交通动脉，逆向通过腹腔干动脉，以圈套器抓捕逆向导丝；
5.正向导管造影，可见肝动脉分支，确认导管在腹腔干动脉真腔内；
6.沿导丝送入VER导管正向通过腹腔干动脉送达肝动脉，更换雅培BMW导丝留置，准确定位肝总动脉，利用BuddyWire技术送入导丝于肝总动脉远端；
7.造影确认导丝于肝总动脉远端；
8.送入雅培Amarda球囊5*40mm扩张；
9.送入BDLifeStream7*37mm覆膜支架，反复造影确认病变段两端位置后，扩张释放；
10.经腹腔干动脉造影见：支架在位，病变假腔覆盖，肝动脉血流良好；
11.拔除导管导鞘后以雅培Preglide缝合器闭合穿刺点，加压包扎。
随访要求及医嘱
1.术后医嘱：口服硫酸氯吡格雷75gq.d.，硝苯地平控释片30mgq.d.，雷贝拉唑钠肠溶片20mgq.d.，嘱患者术后1个月、3个月、6个月、1年及后每年复查血管超声。
2.术后患者腹胀症状缓解，复查CTA影像：
手术总结
1、自发孤立性腹腔干动脉夹层（SpontaneousIsolatedCeliacArteryDissection，SICAD）定义为夹层仅发生于腹腔干动脉而未累及主动脉。SICAD患者多因腹痛等不适症状就诊，也有无症状患者在体检时偶然发现。有报道，腹腔干动脉夹层进展导致血管真腔闭塞，从而出现远端脏器缺血坏死、假腔动脉瘤破裂等；
2、Kim等人根据是否存在壁间血肿或夹层皮瓣提出了SICAD分型：IA型，仅有夹层皮瓣；IB型，夹层皮瓣伴假腔血栓形成；IIA型，仅壁间血肿；IIB型，壁间血肿伴穿透性溃疡；
3、孤立性腹腔干动脉夹层的治疗手段包括保守治疗、腔内治疗、开放性手术治疗。对于无症状的SICAD患者现有的临床共识是首选药物治疗，密切影像学随访，若临床症状恶化，如持续疼痛、动脉破裂迹象、夹层动脉瘤或腹腔动脉分支受累引起器官缺血，则需要进行手术干预。对于症状性SICAD患者，先予以药物治疗，而后行复查CTA检测夹层转归情况，对于药物治疗后症状无明显缓解、终末器官灌注不良、真腔持续受压、夹层动脉瘤破裂或先兆破裂的患者行手术干预；
4、本例患者腹腔干动脉夹层假腔扩张明显，真腔闭塞，正向导丝很难寻找真腔通过，正向推送也难以支撑导丝、导管进入真腔。内脏动脉间存在丰富的侧支循环，腹腔干动脉与肠系膜上动脉之间有RioBranco弓、Bühler弓等主要侧支循环，从肠系膜上动脉逆向送入导丝至腹腔干动脉真腔，从而建立双向导丝通路，继而完成后续腔内重建。
5、LifeStream球扩式覆膜支架精准定位、良好跟进性及良好柔顺性，对于短小、操作空间局限的腹腔干动脉具有优势。
庄晖副主任医师
厦门医院血管外科学科带头人
长期从事血管外科专科临床、教学、科研工作。致力于主动脉的腔内个体化定制治疗、外周动脉硬化性闭塞症及糖尿病足病的外科治疗、膝下动脉的腔内治疗、先天及后天血管畸形的个体化治疗、下肢静脉返流性疾病的综合治疗、盆腔静脉功能不全的腔内治疗。
孙虎主治医师
厦门医院心血管外科医师
从事血管外科工作，对各种血管疾病有丰富临床经验。擅长下肢静脉曲张的各种微创手术，下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足、下肢溃疡、下肢深静脉血栓形成、血管瘤、内脏动脉瘤、腹主动脉瘤的诊断和介入微创治疗。
RECOMMEND推荐阅读梁卫教授：踝下动脉双导丝球囊应用
叶开创教授：深静脉血栓形成后髂股静脉慢性闭塞的腔内开通和术后处理
李栋林教授：测量球囊在下肢动脉闭塞病变的临床实践
肖航教授：经鼻烟壶远端桡动脉入路Rotarex机械旋切系统治疗肠系膜上动脉急性栓塞
吴巍巍教授张童教授：髂动脉硬化闭塞的腔内治疗策略
唐博教授团队：灾难性抗磷脂综合征合并股青肿病例分享
赵渝教授团队：髂静脉压迫综合征病例精读
方欣教授：擘两分星，不差累黍，LifeStream在髂动脉开口病变中的应用新体验
刘勇教授：下肢动脉硬化闭塞症病例精读
史振宇教授：髂静脉受压综合征及PTS病例精读两例
叶开创教授：急性左下肢深静脉血栓病例精读
版权声明：本平台旨在帮助医疗卫生专业人士更好地了解相关疾病领域最新进展。本平台对发布的资讯内容，并不代表同意其描述和观点，仅为提供更多信息。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用，该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，本平台及作者不承担相关责任。合作联系邮箱：vascular
edoctor.cn。预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇